尹勝平 郭 塹 蔣 茵 覃 平 李巧于 葛善飛

廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染科，廣西柳州 545000

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指患者在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。ACLF通常病情兇險(xiǎn)，治療難度大，病死率較高，預(yù)后差，目前對于此病的內(nèi)科治療尚無特效藥物和手段。在我國，發(fā)生ACLF的主要原因是由于乙型肝炎病毒感染。乙型肝炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與乙型肝炎病毒進(jìn)行DNA復(fù)制及患者機(jī)體免疫激活等密切相關(guān)[1]。核苷酸類似物抗病毒在慢性乙型肝炎及由于慢性乙型肝炎引起的肝衰竭治療中具有顯著療效，越來越受到醫(yī)學(xué)研究者的重視。它可有效抑制乙型肝炎病毒DNA的復(fù)制，改善肝功能，延長生存率和患者生存期，減緩或減少肝移植的需求。本研究對我院2009年6月～2011年6月收治的42例ACLF患者進(jìn)行抗病毒治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年6月在我院治療的ACLF患者 84 例，其中，男 58 例，女 26例；平均年齡（46.3±9.2）歲。 根據(jù)患者意愿分為觀察組（低病毒載量抗病毒治療組）和對照組（低病毒載量未抗病毒治療組），每組各42例。所有患者資料均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均簽署知情同意書。兩組患者在性別、平均年齡等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。84例患者均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即確診為低病毒載量（HBV-DNA低于105copys/mL）的肝衰竭患者。

1.2 方法

兩組患者均給予相同的護(hù)肝、支持、改善微循環(huán)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面的綜合治療。對照組不另作任何其他治療。觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)口服拉米夫定，用藥量為100 mg/d，空腹服用，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)月治療。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

治療過程監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，如血壓、心率等，密切觀察患者病情變化。血液監(jiān)測包括白細(xì)胞總數(shù)分類、血紅蛋白及血小板數(shù)量等。肝功能監(jiān)測包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、AST、TBIL 等。 腎功能監(jiān)測包括尿素氮、肌酐等。 血清標(biāo)志物、乙型肝炎五項(xiàng)檢測、乙型肝炎病毒DNA定量檢測。

表1 兩組患者治療指標(biāo)比較（x±s）

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀、體征明顯恢復(fù)，出現(xiàn)肝功能改善，PTA在正常范圍之內(nèi)或較前上升，肝腹水消失或減退等現(xiàn)象即說明患者病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)積極治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)則視為未愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療指標(biāo)比較

經(jīng)治療，觀察組患者TBIL、ALB、AST、PTA與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

治療2個(gè)月后，觀察組患者好轉(zhuǎn)率及生存率與對照組比較明顯增高，病死率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

ACLF是在慢性肝?。ㄈ缫倚透窝祝┗A(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償，發(fā)生新的不同程度的肝細(xì)胞壞死性病變?；颊呖赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重的高膽紅素血癥及內(nèi)毒素、血氨、芳香族氨基酸等指標(biāo)明顯升高。這些物質(zhì)會(huì)通過各種途徑加重患者的肝臟損害，形成惡性循環(huán)，并發(fā)生多臟器功能衰竭，對患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。對ACLF患者進(jìn)行肝臟移植手術(shù)仍是目前對于肝衰竭晚期患者最有效的治療手段，但是由于肝臟供體非常有限，以及患者自身經(jīng)濟(jì)問題，仍有大部分由于乙型肝炎引起的ACLF患者無法及時(shí)進(jìn)行手術(shù)移植肝臟，因此進(jìn)行積極的內(nèi)科治療仍是十分必要的維持患者生命的方法。

目前臨床上用于治療ACLF的抗病毒藥物主要為核苷酸類似物。拉米夫定的抗病毒機(jī)理為通過作用于乙型肝炎病毒逆轉(zhuǎn)錄酶，從而抑制乙型肝炎病毒DNA的復(fù)制，以減輕肝臟免疫損傷，降低患者機(jī)體病毒載量，減輕肝臟炎癥病情，促進(jìn)患者肝臟功能的恢復(fù)，使肝臟功能得到改善，同時(shí)使患者獲得肝組織學(xué)和病毒學(xué)的改善。拉米夫定具有療效迅速、口服方便、安全性高等特點(diǎn)，是臨床最早應(yīng)用于治療各種肝衰竭的抗病毒藥物[1-3]。大量研究證明，乙型肝炎病毒持續(xù)復(fù)制DNA誘發(fā)患者亢進(jìn)的免疫應(yīng)答反應(yīng)是患者發(fā)生乙型肝炎相關(guān)ACLF的主要致病原因[4-5]。對患者采用抗病毒藥物治療，能快速抑制乙型肝炎病毒DNA復(fù)制，減少病毒在肝細(xì)胞之間的相互傳播，使新生的肝細(xì)胞免受乙型肝炎病毒感染，避免肝組織反復(fù)多次的免疫損傷。本研究結(jié)果也顯示，經(jīng)治療2個(gè)月后，觀察組患者TBIL、ALB、AST、PTA與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者較對照組好轉(zhuǎn)率及生存率明顯增高，病死率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。從而提示觀察組在同一療程時(shí)間內(nèi)的治療效果要優(yōu)于對照組，觀察組生存率顯著提高。

綜上所述，對乙型肝炎引起的ACLF治療，目前醫(yī)學(xué)上尚無特效藥物和手段，但是針對病因進(jìn)行抗病毒治療，通過抑制患者乙型肝炎病毒DNA復(fù)制，可以延緩疾病進(jìn)展，雖然不能改變末期肝病患者的最終結(jié)果，但是可以改善患者肝功能、延長生存期和生存率，減緩或減少肝移植的需求[8]。針對現(xiàn)有臨床抗病毒藥物的特點(diǎn)，結(jié)合大量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，乙型肝炎相關(guān)ACLF患者只要乙型肝炎病毒DNA呈陽性，應(yīng)盡早、盡快進(jìn)行抗病毒治療?？共《局委煂Υ蠖鄶?shù)患者來說是一個(gè)長期甚至終身的過程，在此過程中應(yīng)定期對患者進(jìn)行生命體征及血液、甲胎蛋白（AFP）等檢測，以便及時(shí)掌握患者病情。但同時(shí)應(yīng)注意到，長期應(yīng)用抗病毒藥物會(huì)產(chǎn)生耐藥性[6-7]，因此對ACLF患者如何進(jìn)行長期穩(wěn)定的抗病毒藥物治療，則是目前我們所面臨的急需解決的問題。

[1]徐君，張園梅.拉米夫定治療慢性乙型重型肝炎近期療效觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志，2004，9（7）：214-216.

[2]楊方，吳云海，劉丹陽，等.拉米夫定對乙型肝炎相關(guān)失代償肝病患者預(yù)后的影響[J].中華傳染病雜志，2008，26（1）：46-49.

[3]張耀，鄭莎，周吉軍，等.拉米夫定治療乙型肝炎病毒相關(guān)性肝衰竭療效的 Meta 分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（9）：848-850.

[4]成軍.乙型肝炎病毒學(xué)研究存在的問題及對策[J].中華肝臟病雜志，2007，15（2）：131-132.

[5]陳春勇，王素情，林麗麗.干擾素治療慢性乙型肝炎作用研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（1）：106-107.

[6]Leung NW，Lai CL，Chang TT，et al.Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis Benhances hepatitis Be antigen seroconversion rates：results after 3 years of therapy[J].Hepatology，2001，33：1527-1532.

[7]Liaw YF，Leung NW，Chang TT，et al.Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients wit h chronic hepatitis B.Asia Hepatitis Lamivudine Study Group[J].Gastroenterology，2000，119：172-180.

[8]張小玉，王雷，兪海英，等.阿德福韋酯抗病毒治療對慢性乙肝患者免疫功能的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（23）:1818-1820.