陳樺 胡建敏 許立庭 肖國金

我院泌尿外科門診自2009年1月至2011年9月共診治老年人血尿137例，現(xiàn)將其病因及其相關(guān)情況分析如下，以供臨床參考，旨在提高診療水平，及時、正確的診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組137例，男83例，女54例;年齡60～79歲129例，80歲以上8例;病史最短1 d，最長32年。

1.2 方法 經(jīng)詳細(xì)詢問病史，血尿出現(xiàn)的時間，有無腰痛、腹痛、發(fā)熱及其膀胱剌激癥等表現(xiàn)，直腸指診、輔助實驗室、B超、膀胱鏡、X線、CT等檢查，查明病因，及時明確診斷，正確治療。

2 結(jié)果

2.1 病因 見表1。

表1

2.2 誤、漏診情況 誤診為泌尿系結(jié)石的疾病有:泌尿生殖系腫瘤8例、尿路鄰近器官腫瘤4例、痛風(fēng)腎3例、多囊腎、藥物性血尿、泌尿系結(jié)核各2例。泌尿系結(jié)石與腫瘤并存7例，腫瘤被漏診，其中有3例發(fā)現(xiàn)太晚，失去了手術(shù)治療的機(jī)會。

3 討論

3.1 老年人血尿的診斷步驟 仍然是依據(jù)病史、體檢和結(jié)合輔助檢查等資料，確定是否為血尿，以及出血的部位。然后根據(jù)伴隨的癥狀，初步考慮是炎癥、結(jié)石，還是腫瘤，輔助相應(yīng)的檢查，加于確診。一般認(rèn)為，血尿由泌尿系統(tǒng)疾病引起者占98%，由鄰近器官和全身性疾病引起者占2%［1］，本組系老年人血尿則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出2%。

3.2 要避免老年人泌尿系結(jié)石診治中的常見錯誤 本組老年人血尿137例中泌尿系結(jié)石有44例，占32.1%，大多數(shù)是年輕時就患有，反復(fù)發(fā)作至今。診治中常見錯誤有:當(dāng)出現(xiàn)血尿就診時，也不加于分析，仍按原診斷治療。結(jié)果與腫瘤并存者均被漏診，有3例發(fā)現(xiàn)太晚而失去手術(shù)治療的機(jī)會。因此凡是老年人血尿，不管有無泌尿系結(jié)石病史，均應(yīng)做有關(guān)檢查，先排除腫瘤，才能正確治療。還有把鄰近器官疾病、痛風(fēng)腎、多囊腎、藥物性血尿、泌尿系結(jié)核誤診為泌尿系結(jié)石。必須提高認(rèn)識，診治老年人血尿時，應(yīng)把這些疾病加于排除。

3.2 要關(guān)注泌尿系腫瘤的血尿特點(diǎn) 本組泌尿系腫瘤33例，占24.1%，腫瘤引起的血尿一般是無痛性血尿，間歇性血尿，間歇期為數(shù)周至數(shù)月不等。血尿通常持續(xù)1～2 d，但有時持續(xù)達(dá)數(shù)周之久。有的患者首次血尿，在基層醫(yī)療單位按炎癥或結(jié)石治療，血尿很快消失，以為是有效，其實是腫瘤所致血尿的間歇期，再次血尿，經(jīng)檢查確診為腫瘤。所以老年人血尿，特別是間歇性無痛性血尿，首先要考慮腫瘤，并做有關(guān)檢查，確診或排除腫瘤。

3.3 以下檢查有助于泌尿系腫瘤的診斷 ①尿液細(xì)胞學(xué)檢查:取患者新鮮尿液，有脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行。②尿液檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原(BTA)、核基質(zhì)蛋白(NMP22、BLCA-4)等有肋于提高膀胱癌的檢出率。③影像學(xué)檢查:B超，大多數(shù)醫(yī)院都有，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5 cm以上的腫瘤，可作為患者最初的篩選。IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤及膀胱腫瘤對上尿路的影響，膀胱造影可見充盈缺損。CT和MRI多用于浸潤性癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。④膀胱鏡檢查:可直接觀察到腫瘤所在的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤的程度等。檢查中需要注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系，還應(yīng)注意有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤，須做腫瘤活檢送病理檢查，必要時應(yīng)隨機(jī)活檢。⑤膀胱雙合診:可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。

3.3 提高對老年人全身性疾病和鄰近器官所致血尿的認(rèn)識如果認(rèn)識不足，這些疾病也容易漏診誤診。老年人因患有痛風(fēng)也可引起血尿，主要是血中的尿酸增高，引起腎臟和尿道黏膜的損害而致血尿，一般都有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)痛。高血壓、糠尿病引起腎病時也可引起血尿，但有血壓高和血糖高，可資鑒別。尿路鄰近器官侵犯泌尿系統(tǒng)也可引起血尿，如直腸癌、結(jié)腸癌等，都有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢，誤診是可以避免的。老年人患有其他慢性疾病，常服用多種藥物，特別是對腎臟損害較大的藥品，可引起藥物性血尿［2］。臨床在診治血尿患者時，應(yīng)加于注意，才能避免誤診。

［1］ 陳文彬，潘祥林，康熙雄，等.診斷學(xué).第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:57.

［2］ 何子祥.老年人不合理用藥處方分析.臨床合理用藥雜志，2011，4(11A):4.