易國華 朱洪波 陳兆永

胰十二指腸切除術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，以往術(shù)后以腸外營養(yǎng)或者一般的營養(yǎng)支持為主，隨著對腸功能的深入研究，尤其對腸粘膜屏障功能，細(xì)菌移位等進(jìn)一步認(rèn)識，腸內(nèi)營養(yǎng)逐步受到外科醫(yī)生的重視，但由于胰十二指腸術(shù)后胰瘺、腸瘺、膽瘺的存在，使外科醫(yī)生對術(shù)后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)頗為顧忌。本文以我科自2003年收治的胰十二指腸術(shù)后患者為對象，分為兩組，比較術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)與傳統(tǒng)治療方法的效果，并對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)免疫狀況、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行比較觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 2003年1月至2009年5月在我科行胰十二指腸切除手術(shù)149例，其中男85例，女64例，年齡25～83歲，平均59.4歲。隨機(jī)分為2組，對照組58例(對照組術(shù)后常規(guī)腸外營養(yǎng))，治療組91例(治療組術(shù)后也使用腸外營養(yǎng)，術(shù)后24～48 h開始加腸內(nèi)營養(yǎng))。術(shù)前均無嚴(yán)重心、肺、腎等功能障礙，術(shù)前均無使用任何營養(yǎng)支持治療。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 百普力(紐迪西亞公司，荷蘭)含人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，每瓶500 ml，總熱量2090KJ，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。

1.3輸注器材 復(fù)爾凱空腸造口管套件:此套件包括2根可裂式套管針(其中1根帶有鈍頭針芯)，1根尾部有外固定盤片的造口導(dǎo)管。

1.4輸注方法 ①術(shù)中將空腸造口管放入胃腸吻合口遠(yuǎn)端20 cm空腸處，腸壁穿刺處雙荷包固定，并與腹膜固定;②術(shù)后第1天予0.9%氯化鈉注射液500 ml自空腸造口管滴入，術(shù)后第2天改滴百普力500 ml，根據(jù)生化結(jié)果可酌情加入氯化鉀及氯化鈉，滴入時(shí)間不少于16 h，根據(jù)患者耐受情況百普力可逐漸加至每日4瓶;③患者能耐受每日3瓶腸內(nèi)營養(yǎng)后，可停止輸入腸外營養(yǎng)，并經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充電解質(zhì)及微量元素。

1.5觀察指標(biāo) 術(shù)后一周白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體重變化情況，術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況(腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、胰瘺、膽瘺等)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析，并發(fā)癥發(fā)生情況用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，其他數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定值及體重(s)

表2 兩組術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測定值及體重(s)

注:*術(shù)前、術(shù)后體重比較P＜0.05)

指標(biāo) 治療組 對照組 P值34.15±5.18 33.93±6.12 ＞0.05術(shù)后 34.07±5.36 33.56±6.47 ＞0.05淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109)術(shù)前 1.52±0.39 1.49±0.34 ＞0.05術(shù)后 1.53±0.41 1.48±0.52 ＞0.05體重(kg)術(shù)前 65.86±7.31 64.37±8.53 ＞0.05術(shù)后 62.38±7.59* 60.75±8.54*白蛋白(g/L)術(shù)前＞0.05

表3 兩組術(shù)后排氣、排便、住院時(shí)間(s)

表3 兩組術(shù)后排氣、排便、住院時(shí)間(s)

時(shí)間 治療組 對照組 P值肛門排氣(d)13.2±3.3 16.2±4.1 ＜0.05 3.8±1.3 5.4±2.1 ＜0.05肛門排便(d)6.2±3.5 7.8±4.2 ＜0.05術(shù)后住院(d)

3 討論

胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，雖然在規(guī)模較大的有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，目前死亡率已經(jīng)降至4%以下，但在大多數(shù)治療中心，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍很高，從35% ～50%不等［1］。研究表明外科患者術(shù)后初期都會有不同程度的營養(yǎng)不良狀況發(fā)生［2］，我們的研究也表明兩組患者術(shù)后都有明顯的體重下降，因此外科患者術(shù)后早期給予營養(yǎng)支持具有重要意義，對于胰十二指腸這樣創(chuàng)傷大的手術(shù)，合理的營養(yǎng)支持尤其重要，傳統(tǒng)的方法是早期給予靜脈營養(yǎng)支持，待腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后，觀察1～2 d后，逐步恢復(fù)飲食，有時(shí)顧忌胰瘺、膽瘺、腸瘺等的發(fā)生，更要推遲進(jìn)食時(shí)間。隨著人們對腸道屏障功能及菌群移位的逐步認(rèn)識，目前傾向于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，只要腸道有功能就應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)［1，3］。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群移位，并有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，減少臨床感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［4，5］。研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)或創(chuàng)傷前，若小腸功能正常則術(shù)后小腸的運(yùn)動及吸收功能沒有大的改變，小腸功能術(shù)后恢復(fù)最快，小腸的蠕動吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)［3］，利用這一特點(diǎn)使胰十二指腸切除術(shù)后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)成為可能。我們術(shù)中將空腸造口管置入胃腸吻合口遠(yuǎn)端20 cm空腸處，一方面減少營養(yǎng)源對吻合口的刺激，另一方面充分利用有效腸管。我們選用以短肽蛋白為主、低脂、少渣的百普力作為營養(yǎng)源，其基本能在小腸吸收，并能有效刺激腸蠕動。我們的研究也表明治療組患者術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間明顯縮短。

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有誤吸、腹脹、腹瀉等［6-8］。尤其對于年老體弱，昏迷或存在胃潴留的患者，經(jīng)鼻胃管輸入營養(yǎng)時(shí)，由于呃逆容易誤吸，我們的預(yù)防措施是術(shù)中置復(fù)爾凱空腸造口管，術(shù)后保留胃管3～5 d以減少胃潴留，經(jīng)空腸造口管給予營養(yǎng)，減少液體返流、誤吸的發(fā)生。腸內(nèi)專用營養(yǎng)泵緩慢、勻速、控制滴速、循序漸進(jìn)的方法可以減少腹脹、腹瀉發(fā)生率［9］，此外我們術(shù)后第1天給予0.9%氯化鈉注射液500 ml自造口管滴入，術(shù)后第2天給予百普力，根據(jù)電解質(zhì)情況可適當(dāng)補(bǔ)給鈉、鉀等電解質(zhì)，一方面可以維持水電解質(zhì)平衡，另一方面腸道補(bǔ)鉀安全可靠，減少靜脈補(bǔ)鉀的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以稀釋營養(yǎng)液，防止堵管發(fā)生。我們還常經(jīng)腸道給予丹紅改善微循環(huán)。

胰十二指腸術(shù)后瘺的發(fā)生率非常高，從我們的研究來看，治療組與對照組瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們認(rèn)為在保證吻合口血供、無污染、無張力、良好的吻合技術(shù)條件下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)并不增加瘺的發(fā)生率［10，11］，同時(shí)它也并不增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)能很好的滿足患者術(shù)后的營養(yǎng)需求，顯著縮短患者住院時(shí)間，安全、可行。

［1］Shigeyuki Nagata，Kengo Fukuzawa，Yukio Iwashita，et al.Cimparison of enteral nutrition with combined enteral and parenteral nutrition in post-pancreaticoduodenectomy patients:a pilot study.Nutrition Journal，2009，8:24.

［2］Baradi H，Walsb RM，Henderson M，Vogt D，Popovicb M:Postoperative jejunal feeding and outcome of pancreaticoduodenectomy.J Gastrointest Surg，2004，8:428-433.

［3］黃海球，許建衡，嚴(yán)江.腹部手術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究.大腸肛門病外科雜志，2004，10(2):108-109.

［4］李元新，黎介壽，蔣小華，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后病人營養(yǎng)支持療效的前瞻性、隨機(jī)、對照臨床研究.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2003，10(1):34-37.

［5］黃海球，許建衡，嚴(yán)江.結(jié)、直腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，17(3):167-168.

［6］Takehiro Okabayashi，Michiya Kobayashi，Isao Nishimori，et al.Benefits of early postoperative jejunal feeding in patients undergoing duodenohemipancreatectomy.World Gastroenterol，2006，7，12(1):89-93.

［7］Farreras N，Artigas V，Cardona D，et al.Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer.Clin Nutr，2005，24:55-65.

［8］Soop M，Carlson GL，Hopkinson J，et al.Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol.Br J Surg，2004，9(9):1138-1145.

［9］Dervenis C，Avgerinos C，Lytras D，et al.Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period.Langenbecks Arch Sung，2003，387(11-12):441-449.

［10］Suehiro T，Matsumata T，Shikada Y，et al.Accelerated rehabiitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy.Hepatogastroenterology，2004，51:1852-1855.

［11］Saulius Grizas，Antanas Gulbinas，et al.A comparison of the early enteral and natual nutrition after pancreatoduodenectomy.Medicina(Kaunas)，2008，44(9):678-686.