張建鋒 馬洪慶 高相鑫 米陽 張振亞 武雪亮 王貴英

1河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外二科（石家莊050000）；2河北省保定市第一中心醫(yī)院普外四科（石家莊050011）；3河北北方學院附屬第一醫(yī)院普通外科（石家莊050011）；4河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院胃腸外科（石家莊050011）

在我國，大腸癌是一種常見的胃腸道惡性腫瘤，其中直腸癌的發(fā)病率占所有大腸癌的70%～80%［1］。隨著外科技術的發(fā)展和器械的改進，絕大部分的直腸癌可以行保肛手術［2］。吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術后較常見的并發(fā)癥，吻合口瘺發(fā)生率約為10%，亞臨床瘺可達40%［3］。有文獻報道，低位吻合是直腸癌術后發(fā)生吻合口瘺的一個獨立高危因素［4］。為降低低位直腸癌保肛患者吻合口瘺的風險，常同期選擇預防性回腸造口。傳統(tǒng)預防性回腸造口常規(guī)行逐層縫合以固定造瘺口，操作繁瑣且手術時間較長，增加了患者的手術風險，文獻報道傳統(tǒng)回腸造口術后并發(fā)癥發(fā)生率約21%～70%，造口回縮是常見的造口并發(fā)癥之一［5］。部分外科醫(yī)生為防止造口回縮放置支撐材料，但有研究表明放置支撐材料會增加腸造口壞死的風險，且在臨床中發(fā)現(xiàn)放置支撐材料會增加造口的護理難度從而降低患者術后的舒適度［6］。自2019年6月起我科采用皮橋造口方法行預防性回腸造口，該術式手術操作簡單、方便，與常規(guī)造口方法相比未增加造口并發(fā)癥，并且可以替代造口支撐材料從而降低腸造口壞死發(fā)生風險，提高造口患者術后舒適度?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6-10月在河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院外二科收治的74 例行預防性回腸造口患者的資料，其中皮橋造口組：男24 例，女14 例，年齡20～88 歲，中位年齡65 歲；常規(guī)造口組：男20 例，女16 例，年齡37～89 歲，中位年齡66 歲。隨訪至2020年3月20日。共有4 例患者未行還納手術，其中1 例因術后復查過程中發(fā)現(xiàn)肝轉移，其余3 例因為距末次輔助放化療時間不足1 周，尚未進行還納手術。

1.2 手術方法皮橋造口的位置選擇同常規(guī)造口的方法，術前應由造口師和/或手術醫(yī)師進行定位，并于皮膚上做相應標記。皮橋造口主要分以下3步進行：（1）皮膚切口設計：呈“8”字形縱向切開皮膚，切口長以5 cm 左右為宜，最寬處以2 cm 左右為宜，在切口中間部分向兩側分別保留寬約0.5 cm的皮膚作為皮橋，切開皮膚后依次向下切除皮下組織至進入腹腔（圖1A）；（2）縫合皮橋：將欲造瘺腸管提出腹壁外，于腸系膜近腸管側切開約0.5 cm 小口，保持造口腸管走形方向與切口長徑一致，即回腸系膜方向與皮橋指向相垂直。將一側皮橋穿過腸系膜切口與另一側皮橋進行皮下縫合（圖1B、C）；（3）縫合造口：沿造口一周采用間斷縫合法或連續(xù)縫合法縫合腸管與皮下組織，完成造口（圖1D）。

手術操作過程中注意事項：（1）制作皮橋時要注意不要過度去除皮橋下方的脂肪組織，防止皮橋壞死；（2）皮橋不宜過寬，防止系膜嵌頓造成腸缺血，也不宜過窄，防止皮橋斷裂，一般皮橋?qū)挾纫?.5 cm 為宜；（3）切開系膜裂孔時注意避開血管弓，防止系膜出血、形成血腫以及出現(xiàn)腸缺血；（4）皮橋縫合時要注意縫合確切，避免皮橋愈合不良，一般間斷縫合兩針即可。

圖1 皮橋造口方法Fig.1 Skin bridge ostomy

1.3 觀察指標比較兩組患者造口手術時間、術后第1 天NRS 疼痛評分、術后造口相關并發(fā)癥發(fā)生率、還納手術造口切除時間及還納手術造口切除出血量，其中術后造口相關并發(fā)癥包括造口周圍皮炎、造口水腫、造口出血、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口皮膚黏膜分離、造口旁疝等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本病例資料比較74 例行預防性回腸造口的患者按造口方式的不同，分為皮橋造口組（38例）和常規(guī)造口組（36 例）。兩組患者之間的基本病例資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 回腸造口相關指標比較74 例預防性回腸造口患者均于術后1～3 d出現(xiàn)造口排氣，并逐步開始進食，常規(guī)于術后2～3 個月行回腸造口還納術，行術后輔助放化療的患者于術后4～7 個月行回腸造口還納術，皮橋造口組和常規(guī)造口組各有2 例患者未行還納手術。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic case data between the two groups

38 例皮橋造口患者的手術時間為11～27 min，平均（19.2±3.9）min；術后第1 天NRS 疼痛評分為1～5 分，平均（2.2±1.0）分。36 例常規(guī)造口患者的手術時間為16～40 min，平均（24.6±5.9）min；術后第1 天NRS 疼痛評分為1～6 分，平均（2.4±1.0）分。36 例皮橋造口患者的還納手術造口切除時間為10～25 min，平均（16.4±3.8）min；還納手術造口切除出血量為5～20 mL，平均（11.6±4.4）mL。34 例常規(guī)造口患者的還納手術造口切除時間為11～39 min，平均（20.5±5.8）min；還納手術造口切除出血量為5～25 mL，平均（14.4±5.3）mL。

兩組患者在造口手術時間、還納手術造口切除時間及還納手術造口切除出血量方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在術后第1 天NRS 疼痛評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者回腸造口相關指標比較Tab.2 Comparison of ileostomy related indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者回腸造口相關指標比較Tab.2 Comparison of ileostomy related indexes between the two groups ±s

組別皮橋造口組常規(guī)造口組t 值P 值造口手術時間（min）19.2±3.9 24.6±5.9 4.563＜0.001術后第1 天NRS 疼痛評分（分）2.2±1.0 2.4±1.0 0.733 0.466還納手術造口切除時間（min）16.4±3.8 20.5±5.8 3.579 0.001還納手術造口切除出血量（mL）11.6±4.4 14.4±5.3 2.391 0.020

2.3 造口相關并發(fā)癥發(fā)生率比較74 例預防性回腸造口患者術后隨訪5～9 個月，中位隨訪7.8 個月。隨訪期間9 例患者出現(xiàn)造口相關并發(fā)癥，總體發(fā)生率為12.1%。皮橋造口組4 例（10.5%）患者出現(xiàn)造口相關并發(fā)癥，其中造口周圍皮炎1 例，造口狹窄1 例，造口皮膚黏膜分離1 例，3 例患者均經(jīng)保守治療后痊愈。1 例患者因術后3 個月發(fā)生造口旁疝即時行造口還納手術，術后患者恢復良好。常規(guī)造口組5 例（13.9%）患者出現(xiàn)造口相關并發(fā)癥，其中造口周圍皮炎2 例，造口狹窄1 例，造口水腫1 例，均經(jīng)保守治療后痊愈。1 例患者術后1 個月發(fā)生造口回縮，隨即行造口還納手術，術后患者恢復良好。兩組患者在造口相關并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者造口相關并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of complications with ileostomy between the two groups 例（%）

3 討論

直腸癌前切除術后發(fā)生吻合口瘺的相關因素較多，主要有男性、吸煙、肥胖、術前放化療、腫瘤位置低、術中出血量多、手術時間長、切斷直腸時使用大于2 個直線切割閉合器等［7-8］。直腸癌前切除術是否應同時行預防性造口仍存在爭議［9-10］。目前學者普遍認為：中低位直腸癌手術施行預防性造口，雖然對吻合口瘺發(fā)生率的影響無差異，但是可以顯著降低吻合口瘺患者的二次手術率及嚴重的感染性休克等并發(fā)癥［11-13］。此外，預防性造口可以加速患者術后的康復過程，減少住院時間，間接為術后早期開展放化療爭取了最佳窗口時間［14-16］。預防性腸造口可以選擇橫結腸造口或回腸造口，陳杰等［17］比較結直腸吻合術后預防性回腸造口與結腸造口的Meta 分析結果顯示回腸造口相比結腸造口發(fā)生造口脫垂和由造口還納引起切口感染的風險較小，對于其他并發(fā)癥分析結果差異無統(tǒng)計學意義，相對于結腸造口而言，更支持回腸造口。此外，由于橫結腸造口發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝的機會明顯增多，手術操作較回腸造口復雜且流出物氣味大，同時回腸造口還可以降低腹膜炎性反應對低位吻合口的影響，有較強的愈合及抗感染能力，二期手術回腸吻合口瘺極少發(fā)生等原因，預防性回腸造口在中低位直腸癌保肛手術中得到越來越廣泛的臨床應用［14］。

傳統(tǒng)回腸造口縫合方法為分層縫合，需要關閉腹膜、腹直肌前鞘和皮膚3 層。該方法的優(yōu)點為：造口與腹壁之間間隙封閉牢固，降低了造口旁疝的發(fā)生率。缺點主要為：行造口或是行造口還納，均需要進行各層操作，還納時需分離腹壁與腸管之間的復雜粘連，手術時間明顯延長，創(chuàng)面出血增多。有學者提出三針法造口縫合術和一針法造口縫合術，簡化了縫合步驟，但有可能增加造口脫垂等造口并發(fā)癥的風險，且存在一定的適用范圍，確切效果仍有待深究［18］。另外，在臨床中為防止造口回縮，不少外科醫(yī)生采用支撐棒或其它材料放置于造口腸袢與皮膚之間，并于術后約2 周時間去除，然而其有效性并沒有得到確認，同時造口支撐材料的應用可能會增加造口周圍皮炎、造口皮膚黏膜分離等造口相關并發(fā)癥的發(fā)生率，且影響造口袋與皮膚的貼合，伴有造口護理困難的增加［19］。

近些年，我科逐步開始采用皮橋造口，這種造口方法具有以下優(yōu)點：（1）造口手術所需時間明顯縮短，手術操作簡便，尤其對于腸系膜較短、腹壁較厚的患者，傳統(tǒng)造口深部縫合暴露困難，而皮橋造口避開了這一缺點；（2）皮橋造口便于還納，傳統(tǒng)造口逐層縫合導致還納時腹壁與造口腸管及系膜粘連嚴重，游離腸管操作困難，皮橋造口還納時腹壁與腸管及系膜粘連較輕，降低了還納時腸管損傷的風險，減少了還納手術造口切除時間及出血量；（3）采用皮橋代替橡膠或者其它材質(zhì)的支撐材料，降低了發(fā)生術后造口相關并發(fā)癥的可能性，也提高了患者的舒適度，降低了術后造口護理難度；（4）皮橋造口并未增加患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，其美觀程度也與傳統(tǒng)造口無明顯差別。

皮橋造口的局限性或者不足如下：（1）如果皮膚切口設計不恰當，可能會增加術后造口狹窄的風險；（2）相比常規(guī)造口方法，術后發(fā)生造口旁疝的風險增加；（3）皮橋貫穿于回腸系膜中，可能會受到造口排泄物的侵蝕，長期受到侵蝕可導致皮橋局部的皮炎、感染甚至壞死，因此不適用于永久性腸造口。

綜上所述，皮橋造口在技術上是安全、可行的，與常規(guī)造口方法相比，縫合簡單方便，操作耗時短，便于術后還納，且造口并發(fā)癥無明顯差異；相比于使用支撐棒等支撐材料的造口，術后造口護理更加方便。因此，皮橋造口在臨床應用上具有一定的優(yōu)勢，是一種值得推薦的新術式，但需充分掌握手術技巧，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。