趙瑜 王惠麗

近年來，兒童大葉性肺炎(Lobar Pneumonia)發(fā)病率明顯增加［1］。其不再單指肺炎鏈球菌感染引起的病變，而是指由細菌、支原體、病毒混合或單一感染的多種病原體所引起的急性肺組織炎癥［2］。急性期黏液栓阻塞、氣道黏膜糜爛、肉芽組織增生、支氣管開口管腔狹窄甚至閉塞等改變是演變?yōu)檫w延性肺炎的主要影響因素［3］。臨床即使在疾病早期給予規(guī)范全身抗生素進行治療，部分患兒病程仍遷延超過1個月，因此探討如何減少大葉性肺炎病程遷延甚為重要。開封市兒童醫(yī)院自2010年8月至2011年7月應用纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合抗感染治療兒童大葉性肺炎患者40例，并與單純?nèi)砜股刂委焹和笕~性肺炎的43例患者的療效進行了比較，以期為臨床治療兒童大葉性肺炎，縮短病程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在2010年8月至2011年7月開封市兒童醫(yī)院住院治療的83例大葉性肺炎患兒臨床資料。大葉性肺炎診斷均符合:《實用兒科學》第7版中大葉性肺炎診斷。將83例患者隨機分為兩組，其中觀察組40例，男18例，女22例;年齡最大為12歲，最小為1歲5月，平均6.4歲;臨床表現(xiàn):咳嗽40例，發(fā)熱40例，喘息者2例;X線檢查示單側(cè)肺葉累及36例，其中左側(cè)肺大片狀陰影為主者15例，右側(cè)肺大片狀陰影為主者21例，雙肺均有大片狀陰影者4例;肺不張者7例，胸腔積液者8例，胸膜改變者3例。外周血WBC最高28.3×109/L，最低5.6×109/L，平均11.26×109/L，CRP最高180 mg/L。最低10 mg/L，平均46.4 mg/L。對照組43例，年齡最大為12.8歲，最小為1歲1月，平均6.7歲;男21例，女22例;臨床表現(xiàn):咳嗽43例，發(fā)熱43例，喘息者3例;X線檢查示單側(cè)肺葉累及38例，其中右側(cè)肺大片狀陰影為主者24例，左側(cè)肺大片狀陰影為主者14例，雙肺均有大片狀陰影者5例;肺不張7例，胸腔積液者9例，胸膜改變者4例。外周血WBC最高26.8×109/L，最低6.7×109/L，平均10.58×109/L，CRP最高168 mg/L。最低8 mg/L，平均43.8 mg/L。兩組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、肺部影像學及血WBC、CRP等一般情況的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。具體詳見表1，表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組實驗室資料比較

1.2 入選方法 所有患兒入院時病程不超過1周予頭孢霉素類加大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，觀察組患兒在病程4周內(nèi)接受纖維支氣管鏡檢查治療。隨訪患兒病程≥1個月，為遷延性肺炎。

1.3 纖維支氣管鏡操作方法 纖維支氣管鏡檢查所有患兒術前由家長簽署手術知情同意書。術前6 h禁食水，術前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01～0.02 mg/kg，安定0.2 mg/kg。用1%利多卡因在鼻腔和咽喉部噴霧作局部表面麻醉。采用日本Olympus公司生產(chǎn)的2種纖維支氣管鏡(根據(jù)患兒年齡，選用不同外徑的BF-KFPEXP40和BF-KFPE3 c40)纖維支氣管鏡進入聲門后，氣管內(nèi)滴入1%利多卡因0.5～1.0ml局部麻醉［4］。同時給予鼻導管吸氧，心電、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。應用0.125%甲硝唑經(jīng)纖維支氣管鏡對支氣管黏膜局部病變處及影像學顯示肺病變局部進行支氣管沖洗和(或)支氣管肺泡灌洗2～3次，每次5～10ml。若支氣管開口腫脹狹窄，給予布地奈德混懸液注入;若管腔分泌物黏稠形成黏液栓，支氣管肺泡灌洗時加入鹽酸氨溴索15 mg。根據(jù)患兒氣道黏膜損害程度決定纖維支氣管鏡介入治療次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以()表示，采用Fisher精確概率分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡治療與遷延性肺炎的關系 經(jīng)纖維支氣管鏡反復灌洗后觀察組40例大葉性肺炎患兒中6例演變?yōu)檫w延性肺炎，發(fā)生率15.0%。對照組43例大葉性肺炎患兒中11例演變?yōu)檫w延性肺炎。發(fā)生率25.58%。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組遷延性肺炎發(fā)生率比較

2.2 纖維支氣管鏡介入治療 通過吸引、灌洗等方法清除阻塞氣道的黏液、黏液栓、壞死上皮及肉芽組織等以達到暢通氣道的目的，兩次纖維支氣管鏡檢查治療間隔1周。觀察組40例患兒中29例在病程1～2周接受第1次支氣管鏡檢查，15例患兒在2～3周接受第1次支氣管鏡檢查(其中2例演變?yōu)檫w延性肺炎)，6例患兒在病程3～4周接受第1次支氣管鏡檢查(其中4例演變?yōu)檫w延性肺炎)。

2.3 治療和隨訪 所有患兒在病程1周內(nèi)使用頭孢霉素類加大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合治療，3例患兒因病情嚴重加用靜脈丙種球蛋白，4例患兒因頭孢霉素類加大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療無效改用美羅培南。對照組32例患兒在病程1月內(nèi)復查胸部X線肺部陰影吸收。11例患兒在病程1個月后隨訪，胸部X線肺部陰影無吸收，為遷延性肺炎患兒。觀察組34例患兒經(jīng)1～3次纖維支氣管灌洗后復查胸部X線肺部陰影吸收;6例患兒在病程1個月后隨訪，胸部X線肺部陰影無吸收，為遷延性肺炎患兒(其中4例接受1次灌洗，2例接受2次灌洗;鏡下2例管腔狹窄，2例管腔閉塞，1例肉芽組織增生，1例黏膜糜爛)。

3 討論

大葉性肺炎是兒童時期常見的社區(qū)獲得性肺炎之一［5-7］;近年來，兒童大葉性肺炎(Lobar Pneumonia)發(fā)病率明顯增加［1］。其不再單指肺炎鏈球菌感染引起的病變，而是指由細菌、支原體、病毒混合或單一感染的多種病原體所引起的急性肺組織炎癥［2］。臨床即使在疾病早期給予規(guī)范全身抗生素進行治療，部分患兒病程仍遷延超過1個月。本研究發(fā)現(xiàn):纖支鏡治療大葉性肺炎觀察組患兒中6例演變?yōu)檫w延性肺炎。發(fā)生率15.0%。對照組患兒中11例演變?yōu)檫w延性肺炎，發(fā)生率25.58%。觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義?？紤]原因為:感染致病菌后反復持續(xù)損傷纖毛柱狀上皮，造成纖毛數(shù)量減少，結(jié)構異常，從而使纖毛清除功能受損，而利于致病菌的持續(xù)存在和繁殖［8］。纖支鏡鏡下見內(nèi)膜炎癥為主要表現(xiàn)，主要特點為病變部位黏膜充血、管腔開口水腫、炎性狹窄、管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起，管腔內(nèi)壅塞半透明或灰白黏稠狀痰栓、黏液栓或肉芽樣增生物阻塞開口，甚至形成樹狀支氣管致通氣不暢而造成肺不張、肺部浸潤遷延不愈。急性期黏液栓阻塞、氣道黏膜糜爛、肉芽組織增生、支氣管開口管腔狹窄甚至閉塞等改變是演變?yōu)檫w延性肺炎的主要影響因素［3］。而纖維支氣管鏡早期介入后可直接到達病變部位清理粘液栓及肉芽，解除阻塞，并在病變局部注入藥物使其在病變局部達到有效濃度，促進肺部炎癥吸收，減少了炎癥反應，縮短病程，可有效減少了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究觀察組40例患兒中28例在病程1～2周接受第1次支氣管鏡檢查，14例患兒在2～3周接受第1次支氣管鏡檢查(其中2例演變?yōu)檫w延性肺炎)，8例患兒在病程3～4周接受第1次支氣管鏡檢查(其中4例演變?yōu)檫w延性肺炎)。提示早期行纖維支氣管鏡灌洗治療可能會改善兒童大葉性肺炎預后。本組有2例急性期即出現(xiàn)氣道黏膜嚴重損害(1例肉芽組織增生，1例管腔炎性狹窄甚至閉塞)，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療2次，雖病程超過1月，但1月后隨訪纖支鏡見肉芽組織縮小，狹窄甚至閉塞的管腔明顯變大，提示大葉性肺炎患兒在急性期即出現(xiàn)氣道黏膜嚴重損害病程易遷延，但纖支鏡治療可減輕其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期行纖維支氣管鏡灌洗治療可能會改善兒童大葉性肺炎預后，有效減少兒童大葉性肺炎演變?yōu)檫w延性肺炎的發(fā)生。

［1］趙坤，郭彥榮.兒童大葉性肺炎19例臨床分析.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2009，8(1):376-377.

［2］林琴，余更生，田杰，等.兒童大葉性肺炎病原學變遷的臨床分析.重慶醫(yī)學，2005，34(2):214.

［3］羅征秀，羅健，徐秀娟，等.兒童肺炎支原體肺炎急性期氣道黏膜損害與預后的關系.第三軍醫(yī)大學學報，2011，33(2):190-192.

［4］劉璽誠，江沁波，高紅.局部表面麻醉在兒科纖維支氣管鏡診治中的應用.中華兒科雜志，1994，32(4):38.

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