魏少偉

高血壓最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是高血壓性腦出血(HIH)，該病的致殘率和致死率比較高，患病率在近幾年內(nèi)呈逐漸上升趨勢(shì)，給患者及家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和很大的心理壓力。因此，HIH的臨床治療方法也深受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療已經(jīng)落后于先進(jìn)的外科手術(shù)，外科手術(shù)成為目前治療高血壓性腦出血的主要手段［1］。很多文獻(xiàn)也曾報(bào)道，外科手術(shù)在提高手術(shù)成功率和預(yù)后改善方面已經(jīng)取得了顯著的治療效果。本文對(duì)高血壓性腦出血患者65例實(shí)施小骨窗開顱血腫清除術(shù)［2］，治療效果良好。現(xiàn)把其臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們選取于2011年2月至2011年8月入我院內(nèi)科治療的高血壓性腦出血患者65例為研究對(duì)象，對(duì)其行小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療和術(shù)后6個(gè)月的隨防，后統(tǒng)計(jì)和分析手術(shù)取得的臨床治療效果和隨訪結(jié)果。本組患者中男39例，女26例，年齡最小44歲，最大78歲，高血壓病史平均6年。入院時(shí)患者臨床表現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)清醒10例，意識(shí)朦朧或嗜睡26例，昏迷29例。入院時(shí)影像學(xué)檢查:所有患者均行CT檢查，其中幕上出血43例;幕下出血22例。以CT影像計(jì)算，血腫量 ＜30ml(6例)，30～49ml(23例)，50～69ml(19例)，≥70ml(7例)。

1.2 方法 對(duì)患者進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，作直切口時(shí)首先要依據(jù)頭顱CT結(jié)果，選擇血腫最大層面距頭皮最近處，用乳突撐開器使顱骨充分顯露，鉆孔，開約3 cm小骨窗。剪開硬腦膜，用腦穿針選擇適當(dāng)區(qū)域穿刺探查血腫，在穿刺點(diǎn)處作一皮層切口(約1 cm)，用窄腦壓板把腦組織牽開，避開深部血管，沿穿刺通道逐漸分離并直達(dá)血腫腔，選擇較細(xì)吸引管，在吸引力調(diào)低情況下，用吸引器吸引。把血腫中液態(tài)部分慢慢抽出，對(duì)較硬的大血凝塊勿強(qiáng)行吸除，為了避免損傷深部血管和腦組織，要先用電凝碎化或注入尿激酶后再吸取，術(shù)中血腫清除率

盡量達(dá)到80%～90%，對(duì)不規(guī)則或深部的血腫做到大部分清除即可。直視下電凝止血，同時(shí)在血腫壁填塞止血紗布或明膠海綿。血腫內(nèi)置直徑約3mm硅膠引流管，在切口邊緣外1.5 cm處鑿一孔用于引出固定，懸吊硬腦膜、對(duì)切口縫合、關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)和分析手術(shù)取得的臨床治療效果和隨訪結(jié)果。對(duì)65例患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，評(píng)價(jià)指標(biāo):按ADL(日常生活活動(dòng)量表)Barthel指數(shù)(BI)分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 本組65例患者中，死亡10例，死亡率為15.4%，其中，肺部感染2例、血腫破入腦室者3例、多器官功能衰竭3例、合并上消化道出血2例。術(shù)后生存的55例患者進(jìn)行CT檢測(cè)，術(shù)后3 d血腫完全消失者37例，術(shù)后7 d血腫完全消失者14例，術(shù)后15 d血腫完全消失者4例，詳細(xì)情況見表1。

表1 患者術(shù)后臨床癥狀表現(xiàn)情況

2.2 術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)10例，植物生存4例，死亡10例。

3 討論

高血壓性腦出血引發(fā)的致死，致殘的原因主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，一是腦疝、顱內(nèi)高壓等繼發(fā)性腦損害;二是血液在裂解過程中釋放出的多種對(duì)腦損害的具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)。手術(shù)主要目的是清除血腫，緩解腦組織受壓，把繼發(fā)性腦損害降到最低，在血腫清除時(shí)應(yīng)特別注意減少對(duì)腦組織造成任何創(chuàng)傷。手術(shù)入路、手術(shù)方式及手術(shù)技巧對(duì)臨床療效起著至關(guān)重要的作用［3］，但怎樣預(yù)防和避免手術(shù)本身存在的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還值得進(jìn)一步探討和研究。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，從腦出血發(fā)生后，出血6～7 h，血腫周圍便發(fā)生腦水腫癥狀，周圍腦組織血液循環(huán)功能受到阻礙，腦細(xì)胞會(huì)慢慢變性壞死，且隨著時(shí)間的加長(zhǎng)而使病情加重。因此，對(duì)條件合適的患者，在診斷確立后，應(yīng)抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量行早期或超早期(腦出血7 h以內(nèi))手術(shù)。關(guān)于術(shù)后治療:一是血壓要保持相對(duì)穩(wěn)定，防止血壓過高引發(fā)再出血，或血壓過低影響腦供血。二是防止顱內(nèi)壓升高，減小因顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致的繼發(fā)性損害［4］。三是避免并發(fā)癥的發(fā)生。總之，小骨窗開顱血腫清除術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小、直視下血腫清除徹底、迅速降低腦內(nèi)壓便于止血等優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓性腦出血的首選手術(shù)方法。

［1］龐力，周良輔.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的術(shù)式比較.中國微侵襲神經(jīng)外科志，2001，6(2):147-150.

［2］李波，王毅軍，杜斌.超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(3):218-219.

［3］王凱，潘秀平，雪亮.腦出血手術(shù)方法探討與治療進(jìn)展.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(12):764-767.

［4］張隴平，左明武，陳寧軍.微創(chuàng)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦殼核出血58例.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(9):141.