侯小莉

新生兒黃疸是由于新生兒時(shí)期體內(nèi)膽紅素的累積而引起皮膚鞏膜等黃染的現(xiàn)象，是新生兒期常見的臨床癥狀，發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道在40% ～50%［1］。黃疸常在出生后24 h出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間在2周以上，早產(chǎn)兒在3周以上，或黃疸在出生后消失復(fù)現(xiàn)并進(jìn)行性加重。主要為血清未結(jié)合膽紅素增高所致，未結(jié)合膽紅素增高能透過細(xì)胞膜和血腦屏障，常易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，并發(fā)膽紅素腦病而危及患兒生命或產(chǎn)生永久性后遺癥。

高膽紅素血癥早期護(hù)理干預(yù)和及時(shí)處理是其防治的關(guān)鍵。新生兒游泳是一項(xiàng)全新健康保健護(hù)理新技術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道觀察游泳可降低血清膽紅素，本科對(duì)新生兒黃疸實(shí)施游泳護(hù)理加光療，發(fā)現(xiàn)較單純光療效果明顯，在降低新生兒黃疸發(fā)生率及縮短黃疸持續(xù)時(shí)間上取得良好效果。期間精心的護(hù)理能使患兒備感舒適，嚴(yán)密的觀察能及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并向醫(yī)生及時(shí)提供有價(jià)值的臨床資料?，F(xiàn)將觀察結(jié)果及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年7月，在我院出生并診斷為新生兒黃疸的新生兒130例，出生1 min Apgar評(píng)分＞8分。130例患兒中男69例 女61例，出生體重2.2～4.65 kg(3.32 kg±0.62 kg);日齡為2 d;就診時(shí)血清總膽紅素 320.78 μmol/L ±22.9 μmol/L;間接膽紅素 289.23 μmol/L±41.8 μmol/L;將130例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組65例，兩組患兒年齡、體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 新生兒出生第2天開始游泳加光療，連續(xù)治療5 d，游泳2 次/d，10 ～15 min/次，出生第 2、4、6 天，取兩組新生兒末梢血進(jìn)行微量膽紅素測(cè)定。

1.2.1.1 游泳的護(hù)理

(1)游泳前的護(hù)理 ①游泳室內(nèi)溫度應(yīng)在26℃ ～28℃之間，水溫應(yīng)在36℃ ～38℃之間。一般以嬰兒放入水中腳離開泳池底壁為合適水位。②看寶寶是否吃飽，通常要給寶寶做嬰兒游泳應(yīng)該在吃奶后半小時(shí)到一小時(shí)左右，另外，還要觀察寶寶是否高興，是否剛睡醒，有什么不舒服的地方，一定要在寶寶心情愉快的情況下，進(jìn)行嬰兒游泳操作。③操作者最好是兩個(gè)人，在操作之前，請(qǐng)先洗手，修好指甲緣，摘掉手上的飾物，以免刮傷寶寶。

(2)游泳中的護(hù)理①選擇專為嬰兒游泳設(shè)計(jì)和生產(chǎn)的游泳圈和游泳池。②給新生兒貼上護(hù)臍貼，用以防止感染。③由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員給新生兒套好游泳圈后緩慢放入水中，讓寶寶慢慢適應(yīng)水中的環(huán)境，并全程看護(hù)，打開音樂，安撫哭鬧和害怕的新生兒，待完全適應(yīng)后松開雙手，讓其自由活動(dòng)。對(duì)于自主活動(dòng)能力差的新生兒協(xié)助其伸展、運(yùn)動(dòng)肢體，給予被動(dòng)活動(dòng)，并主動(dòng)給寶寶做游泳操，游10～15 min，2次/d。④游泳時(shí)，注意觀察新生兒的神情、面色與呼吸，并注重與新生兒目光交流。⑤特別強(qiáng)調(diào)看護(hù)者不能離開新生兒半臂之內(nèi)。不能暫時(shí)丟下寶寶去接電話、開門等，如果必須去，一定把寶寶用浴巾包好抱在手里，以防止意外發(fā)生。⑥當(dāng)新生兒出現(xiàn)臉色蒼白、寒戰(zhàn)、饑餓、哭鬧或疲勞等異常癥狀，應(yīng)及時(shí)停止游泳。

(3)游泳后的護(hù)理①嬰兒出水時(shí)，應(yīng)該特別注意保溫，立即用干浴巾包裹全身，迅速擦干水跡，取下游泳圈。②取下護(hù)臍貼，消毒臍部。給寶寶穿好衣服。③每次游泳前均稱體重并準(zhǔn)確記錄。④鼓勵(lì)家屬成員探視。

1.2.1.2 光療的護(hù)理

(1)光療前的護(hù)理 ①將藍(lán)光床置于有空調(diào)的病房?jī)?nèi)，室溫維持在22～28℃之間，檢查燈管是否全亮，開燈前要先擦凈燈管灰塵，以免影響光線穿透力。確保藍(lán)光床上的衣套干凈、干燥，將床內(nèi)溫度預(yù)熱節(jié)到28～32℃方可將患兒放入。水槽內(nèi)的水在標(biāo)準(zhǔn)水位線內(nèi)，箱溫在32℃ ～34℃之間，濕度在55% ～65%之間，并將光療裝置放在避光、通風(fēng)處，并遠(yuǎn)離輻射源。②進(jìn)藍(lán)光箱床前先給患兒剪短指甲以免劃破皮膚，清潔皮膚防止感染，并用黑色不透光紙片或純棉布片遮蓋兩眼及外陰部。③向家長(zhǎng)介紹疾病的危害性和治療目的以及注意事項(xiàng)，說明治療的的原理和安全性。以解除患兒家長(zhǎng)的顧慮。

(2)光療中的護(hù)理①采用雙面光療箱。②將患兒裸放于床中間，頭歪向一側(cè)，防止溢乳嗆咳后窒息。③光療盡量選擇患兒安靜睡眠狀態(tài)，如果患兒煩躁、哭鬧應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。④光照期間應(yīng)勤測(cè)體溫，做到每2～3 h1次，如果患兒體溫超過37.5℃，可以適當(dāng)?shù)某ㄩ_罩在患兒身上的藍(lán)光床套衣，或進(jìn)行物理降溫。如果體溫低于36℃，應(yīng)給患兒加蓋衣被。體溫控制在36～37.5℃之間為宜。⑤光療下患兒不顯性失水增加30% ～50%，應(yīng)增加喂水量，兩次喂奶之間加喂水1次，如不能進(jìn)水，應(yīng)靜脈或鼻飼補(bǔ)液，保持營(yíng)養(yǎng)、水分供給，并記錄出入量。⑥觀察患兒精神反應(yīng)及生命體征，注意黃疸部位、程度及變化、大小便顏色與性狀，皮膚有無發(fā)紅干燥、皮疹，有無呼吸暫停、煩躁、嗜睡、發(fā)熱等。注意吸吮能力、哭聲變化加強(qiáng)巡視，如有抽搐呼吸暫停，口唇發(fā)紺要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。⑦治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)完成，光療結(jié)束后切斷電源，將患兒包好后抱出箱外，記錄照射時(shí)間，并再次檢查全身皮膚顏色及有無破損。⑧盡量將皮膚暴露在光療的光線下，可定時(shí)改變嬰兒體位，避免尿布、繃帶或毛毯阻擋光線，使用盡可能小的尿布。⑨每天檢查及記錄輻射量，如果想增加輻射量，可用外罩白布，更換燈管。

(3)光療后的護(hù)理①光療結(jié)束后，注意保暖，清潔皮膚后及時(shí)給新生兒穿上衣服。解除眼罩，檢查眼睛有無感染及有無發(fā)熱癥狀等。早產(chǎn)兒或硬腫癥的患兒需入保暖箱。②觀察光療后皮膚黃疸有無反跳現(xiàn)象。③記錄出箱時(shí)間及燈管使用時(shí)間。燈管使用1000 h必須更換，作好各項(xiàng)記錄，將藍(lán)光箱清潔消毒后置入通風(fēng)良好且無陽光直射處備用［2，3］。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組新生兒只采用藍(lán)光治療，出生第2天開始光療，光療6 h/d，并給與精心護(hù)理，方法同觀察組。

1.3 療效評(píng)定 新生兒皮膚、黏膜及鞏膜黃疸基本消退，血清膽紅素＜11.5 mg/dL為顯效;皮膚、黏膜及鞏膜黃疸明顯減輕，血清膽紅素＜13 mg/dL為有效;皮膚、黏膜及鞏膜黃疸元減輕，血清膽紅素＞15 ml/dL為無效。顯效加有效為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組療效比較(%)

3 討論

3.1 新生兒黃疸的危害 新生兒黃疸發(fā)生率高，足月兒約占50%，早產(chǎn)兒約占80%，其病因復(fù)雜，按其病因可以分為病理性黃疸、生理性黃疸和母乳性黃疸。新生兒膽紅素代謝有以下特點(diǎn):出生后1周內(nèi)產(chǎn)生膽紅素潛力大于成人，肝酶活力低，攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的能力差;腸道內(nèi)無細(xì)菌，腸肝循環(huán)膽紅素吸收增高可引起黃疸，從而導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病(核黃疸)的發(fā)生。出生后l周內(nèi)的新生兒，由于其膽紅素代謝的特點(diǎn)，往往都會(huì)有膽紅素的增高，從而引起新生兒黃疸，它是臨床工作中最常見的癥狀之一，若黃疸持續(xù)不退可發(fā)展為病理性黃疸。病理性黃疸如不積極治療可導(dǎo)致膽紅素腦病(核黃疸)而引起死亡或嚴(yán)重后遺癥?！昂它S疸”對(duì)新生兒大腦的損傷是不可逆的，將對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

3.2 光療的注意事項(xiàng) 在光療中特別要注意補(bǔ)充水和鈣劑，以防止水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低鈣抽搐的發(fā)生。新生兒采用側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止吸入嘔吐物引起窒息。注意及時(shí)喂養(yǎng)，給足能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于疾病的好轉(zhuǎn)。注意箱溫的溫度，防止過高或過低，箱溫過高會(huì)引起新生兒發(fā)熱導(dǎo)致水分過多丟失而發(fā)生脫水，過低則使新生兒消耗過多的熱量，易受涼而感染或發(fā)生硬腫癥。光療雖然比較安全，但也有副作用，比如青銅癥，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致觀察并及早報(bào)告醫(yī)生停止光療，因此做好護(hù)理工作十分重要，既能提高光療效果又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 新生兒游泳的作用 新生兒游泳作為一項(xiàng)新興的嬰兒建健康保健活動(dòng)，被越來越多的人認(rèn)識(shí)和接受。它是最早的，也是唯一的新生兒自主運(yùn)動(dòng)，是新生兒在母親子宮內(nèi)羊水活動(dòng)的延續(xù)［4］。游泳雖然是一種非侵入性的干預(yù)，但是操作人員必須經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，嚴(yán)格按操作規(guī)程執(zhí)行;必須掌握好適應(yīng)證、禁忌證，做好游泳前、中、后的護(hù)理;操作過程中對(duì)新生兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保新生兒安全。

3.3.1 游泳對(duì)胎便排出的影響 新生兒游泳給新生兒一個(gè)自由活動(dòng)的空間，使四肢得到全面放松。良好的水刺激作用于全身皮膚，促進(jìn)神經(jīng)反射，使胃泌素和胰島素分泌增加［5］，因而增加了腸胃的蠕動(dòng)，幫助食物消化吸收，從而食欲增加;且水中主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)使新生兒運(yùn)動(dòng)量增加，能加快腸蠕動(dòng)使胎便盡早排干凈。張白玫［6］研究證實(shí)，新生兒游泳促進(jìn)胎便排出時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間均顯著提前。游泳輔助治療新生兒黃疸，方法簡(jiǎn)單，方便可行，無痛苦、無毒副作用，可減少住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，家屬易接受，值得推廣。

3.3.2 促進(jìn)膽紅素腸肝循環(huán) 剛出生的新生兒腸道正常菌群還未建立，不能將結(jié)合膽紅素還原為膽素原。而新生兒腸腔黏膜內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶活性高，在pH值偏堿性的情況下，可很快使結(jié)合膽紅素水解脫去葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)變?yōu)橹苄晕唇Y(jié)合膽紅素，一部分迅速從腸道重吸收入肝，一部分從腸道隨胎糞排出。新生兒腸腔內(nèi)胎糞約含有80 mg～100 mg膽紅素，相當(dāng)于新生兒每天膽紅素產(chǎn)生量的5倍～10倍，如果胎糞排出時(shí)間延遲，可增加膽紅素腸肝循環(huán)負(fù)荷，使膽紅素重吸收加重，從而增高了血清膽紅素的濃度。新生兒對(duì)膽紅素的代謝能力僅為成人的1% ～2%，極易出現(xiàn)黃疸，若不及時(shí)治療，其高膽紅素血癥可造成新生兒的神經(jīng)損傷。因此加快胎糞排泄，可減少膽紅素的重吸收，從而降低血清膽紅素水平，減少發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)和降低新生兒病理性黃疸的發(fā)病率［7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清膽紅素水平低于對(duì)照組，表明游泳加光療促進(jìn)新生兒膽紅素代謝效果明顯，能減輕新生兒黃疸發(fā)生及危害。光療膽紅素轉(zhuǎn)化作用在治療初始時(shí)間效果最好，分解膽紅素最有效的光波是藍(lán)光，波長(zhǎng)與血清中膽紅素的最高吸收波長(zhǎng)，接近位于皮膚的間接膽紅素易吸收光，經(jīng)光氧化為水溶性膽紅素，經(jīng)膽汁排入腸道或經(jīng)尿液中排出從而使血清膽紅素降低。新生兒由于攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力不足，僅為成人的1% ～2%，因此極易出現(xiàn)膽紅素濃度升高而引發(fā)新生兒黃疸，尤其在新生兒處于缺氧、饑餓、胎糞排出延遲、脫水酸中毒等狀態(tài)時(shí)黃疸加重［8］。給新生兒進(jìn)行游泳能促進(jìn)血液循環(huán)，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胎糞的排出，減輕黃疸程度。新生兒游泳，可使新生兒增加食欲，改善睡眠［9］，有利于藍(lán)光照射。游泳加藍(lán)光治療能有效減輕新生兒黃疸的程度，縮短黃疸持續(xù)時(shí)間，最大程度地減輕黃疸對(duì)新生兒的危害與不良影響。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要.中華兒科雜志，2001，39(3):59-62.

［2］ 王芳.藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的護(hù)理.家庭護(hù)士，2008，6(5B):1268.

［3］ 曹英，楊小雨，趙芬.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)減少新生兒黃疸指數(shù)的研究.全科護(hù)理，2009，7(2):482-483.

［4］ 錢虹.新生兒游泳的臨床應(yīng)用及護(hù)理.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(10):844.

［5］ 包學(xué)云，梁文君，秦玲.405例新生兒游泳的護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(01):162.

［6］ 張白玫.新生兒泳療護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3(3):222.

［7］ 金漢珍，黃德珉，宮希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:216;244.

［8］ 金漢珍，黃德珉.實(shí)用兒科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:215.

［9］ 朱瑞清，鐘毓瑜，許瑞清.新生兒黃疸的社區(qū)觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(2):158.