關(guān)巖 劉立偉 那英凱

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)不僅可導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。PTH升高是SPTH危害的重要因素，PTH升高程度與甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨病的嚴(yán)重程度相一致。組織病理:高水平的PTH使破骨細(xì)胞數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解。另外成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增加，促進(jìn)纖維組織形成，繼發(fā)性甲旁亢骨損害特點(diǎn)是纖維囊性骨炎，表現(xiàn)為骨的吸收與纖維組織形成增加，使骨皮質(zhì)減少和骨長(zhǎng)度縮短及骨折的危險(xiǎn)性增加。

蓋三醇的化學(xué)名為 1，25(OH)2 d3，1，25(OH)2 d3可促進(jìn)鈣在腸道吸收，還通過抑制甲狀旁腺的分泌，直接促進(jìn)骨鈣的沉積。直接抑制PTH合成與分泌，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，糾正低鈣血癥，促進(jìn)腸道吸收鈣、促進(jìn)骨鹽沉著、從而調(diào)節(jié)骨代謝抑制骨吸收

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)35例透析患者進(jìn)行腎功、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素化驗(yàn)檢查，入選患者PTH值大于300pg/ml，鈣磷乘積4.4 mmol/L。其中男20例，女15例，年齡20～70歲，血液透析年限平均3～6年，之前上述患者未曾用過蓋三醇。

1.2 蓋三醇應(yīng)用方法 本研究應(yīng)用的藥物蓋三醇，廠家:青島正大海爾制藥有限公司、規(guī)格0.25 μg/粒、根據(jù)PTH水平采用以下治療方案，iPTH300-500pg/ml，骨化三醇每次1.0～2.0 μg，，每周 2次，透析后當(dāng)晚空腹服用，iPTH500-1000pg/ml，骨化三醇2.0 ～4.0 μg每周2 次，iPTH 大于1000pg/ml，骨化三醇每次4.0～6.0 μg，每周2次。治療期間對(duì)于高鈣血癥患者，減量或停用骨化三醇，如iPTH下降到150pg時(shí)停用蓋三醇，iPTH150-300pg/L，骨化三醇可維持劑量或減量。嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療無效時(shí)(iPTH＞800-1000pg/ml)，建議行甲狀旁腺次全切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效 經(jīng)治療的患者每月監(jiān)測(cè)1次血鈣、血磷、鈣磷乘積、血iPTH及藥物用量變化情況，總觀察時(shí)間6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 1.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)表示，治療前后指標(biāo)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)蓋三醇沖擊治療后，開始每半個(gè)月進(jìn)行1次、血鈣、血磷及甲狀旁腺激素的化驗(yàn)，化驗(yàn)指標(biāo)平穩(wěn)后每隔1個(gè)月化驗(yàn)1次，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整蓋三醇的用量。依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果觀察，治療期間血鈣、血磷相對(duì)平穩(wěn)，治療過程中無1例發(fā)生持續(xù)性高鈣血癥，2例患者出現(xiàn)高磷血癥，經(jīng)控制飲食、停用蓋三醇并同時(shí)給予碳酸鈣餐中嚼服，2-周后血磷恢復(fù)正常。

表1 35例患者治療開始到觀察結(jié)束時(shí)主要臨床指標(biāo)的變化

2.2 血iPTH的變化，從表1甲狀旁腺激素的化驗(yàn)結(jié)果中可以看出，應(yīng)用蓋三醇沖擊治療后血iPTH呈持續(xù)下降趨勢(shì)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按K/DOQI指南的要求，28例達(dá)到目標(biāo)范圍，(150～300 pg/ml)，3例在437～600之間，其中2例降至800pg/ml后無繼續(xù)下降。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)不僅可導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以引起鈣磷代謝異常、皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。

PTH升高是SHPT危害的重要決定因素，PTH升高的程度與甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的嚴(yán)重程度相一致。高水平的PTH使破破骨細(xì)胞數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，且通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解。另外成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增加，促進(jìn)纖維組織形成。繼發(fā)性甲旁亢骨損害特點(diǎn)是纖維性骨炎，表現(xiàn)為骨的吸收與纖維組織形成增加，使骨質(zhì)減少和骨長(zhǎng)度縮短及骨折的危險(xiǎn)性增加。因而有效地控制和治療SHPT，才能保障長(zhǎng)期透析患者的生活質(zhì)量。蓋三醇化學(xué)成分1，25(OH)2 d3，可增加鈣的吸收，抑制 PTH合成與分泌;但因長(zhǎng)期透析患者，甲狀旁腺組織的1，25-(OH)2 d3受體減少，受體親和力也較正常組織低下，甲狀旁腺組織對(duì)生理的1，25-(OH)2 d3不能有效的抑制PTH的分泌，故需大劑量1，25-(OH)2 d3沖擊方可達(dá)到治療效果。大劑量骨化三醇口服，使血漿1，25(OH)2 d3水平達(dá)超生理濃度，使得1，25(OH)2 d3對(duì)甲狀旁腺產(chǎn)生直接作用，從而迅速有效地緩解臨床癥狀，改善腎性骨病。

綜上所述蓋三醇口服沖擊，由于1，25(OH)2 d3水平達(dá)超生理濃度，并對(duì)甲狀旁腺產(chǎn)生直接作用，所以能在較短時(shí)間使PTH明顯下降，同時(shí)能明顯改善臨床癥狀，血清鈣磷水平恢復(fù)正常。因此，應(yīng)用蓋三醇沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種安全有效的手段。