李金玉 李廣明 鄭國(guó)龍

人工流產(chǎn)是終止早期妊娠的方法之一，手術(shù)刺激常給患者帶來(lái)很大痛苦?，F(xiàn)在無(wú)痛人工流產(chǎn)普遍開展，但在具體用藥方法上不盡相同。丙泊酚作為一種誘導(dǎo)迅速、蘇醒快的全身靜脈麻醉藥。其特殊藥效和藥動(dòng)力學(xué)特征，非常適用于無(wú)痛人工流產(chǎn)的麻醉;但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)的抑制程度與劑量相關(guān)。臨床上為克服這些不足，常復(fù)合一些鎮(zhèn)痛藥以增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，以減少丙泊酚的用量。由于氟比洛芬酯(凱紛，北京泰德制藥限公司生產(chǎn))［1］是非甾體類抗炎藥，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有“封頂效應(yīng)”［2］，不能單獨(dú)用于人工流產(chǎn)手術(shù)的鎮(zhèn)痛。本研究探討丙泊酚聯(lián)合凱紛，用于人工流產(chǎn)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院產(chǎn)科門診就診的要求無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的就診者120例，年齡18～26歲;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí);無(wú)上消化道潰瘍、出血性疾病及腎臟病史、無(wú)藥物過敏史及特殊服藥史;為避免相似經(jīng)歷對(duì)孕婦的心理干擾，所有孕婦均為首次妊娠;孕婦隨機(jī)分成丙泊酚(P組)、丙泊酚加蘇太尼(PF組)和丙泊酚+凱紛(PFA)組，每組40例。孕婦術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h。術(shù)前常規(guī)檢測(cè)麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀功能是否正常;氣管插管等用具是否齊全。3組一般資料有均衡性。見表1。

表1 3組孕婦一般情況n=40，

表1 3組孕婦一般情況n=40，

注:1mm Hg=0.133 kPa

組別 年齡(歲) 體重(kg) MAP(mm Hg)HR(次/min) 手術(shù)時(shí)間(min)P組21.5 ±2.9 53 ±6 78 ±6 92.7 ±1.2 11.3 ±2.6 PF 組 21.4 ±3.4 52 ±7 78 ±6 95.8 ±1.0 11.5 ±2.8 PFA組21.6 ±3.1 53 ±7 76 ±6 93.3 ±1.8 11.7 ±2.5

1.2 方法 孕婦進(jìn)入人工流產(chǎn)室后開放靜脈通道，用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、心率;給予面罩吸氧。孕婦收縮壓、舒張壓、心率穩(wěn)定后開始實(shí)施麻醉。配伍使用的藥物事先由人工流產(chǎn)室護(hù)士配好交給施行麻醉的麻醉師，除丙泊酚外麻醉師對(duì)使用的藥物不知情。PFA組給予凱紛0.7 mg/kg稀釋至20 ml 5 min靜脈注射完畢，P組和PF組孕婦同時(shí)靜脈注射20 ml 0.9%氯化鈉溶液5 min靜脈注射完畢;PF組孕婦靜脈注射20 ml 0.9%氯化鈉溶液13 min后，靜脈注射芬太尼0.1 mg/kg稀釋至5 ml 1 min靜脈注射完畢，P組和PFA組孕婦同時(shí)靜脈注射5 ml 0.9%氯化鈉溶液1 min靜脈注射完畢;然后將丙泊酚以20 mg·kg－1·h－1速度用微量泵勻速靜脈注射，孕婦睫毛反射消失時(shí)開始手術(shù)同時(shí)丙泊酚減量為3 mg·kg－1·h－1維持到手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中如果孕婦出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)疼痛反應(yīng)，則追加丙泊酚0.5 mg/kg單次靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄孕婦術(shù)中生命體征變化、術(shù)中疼痛反應(yīng)、蘇醒時(shí)間、丙泊酚消耗量、離開人工流產(chǎn)室時(shí)間、手術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間。

1.4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果評(píng)定分為:1級(jí)無(wú)痛:孕婦安靜;2級(jí)輕微疼痛:孕婦偶有輕微扭臀但不影響手術(shù)進(jìn)行;3級(jí)中度疼痛:孕婦扭臀及下肢擺動(dòng)手術(shù)需暫停;4級(jí)重度疼痛:孕婦全身扭動(dòng)嚴(yán)重影響手術(shù)，手術(shù)需暫停。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

P組與PF組和PFA組相比較，丙泊酚消耗量顯著增加(P＜0.05)，術(shù)中出現(xiàn)3級(jí)和4級(jí)疼痛刺激反應(yīng)顯著增多(P＜0.01)，手術(shù)畢清醒時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P＜0.05)，離開人工流產(chǎn)室時(shí)間相近(P＞0.05)，手術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間顯著提前(P＜0.01)。PF組和PFA組患者術(shù)中呼吸更為穩(wěn)定、疼痛刺激反應(yīng)輕;PFA組術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間和強(qiáng)度較P組和PF組顯著改善(P ＜ 0.01)。見表 2、3。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)引起的強(qiáng)烈疼痛刺激包括:宮頸牽拉擴(kuò)張引起的初始階段，是宮腔內(nèi)膜鉗刮吸引等各種操作引起的繼發(fā)階段;術(shù)后宮腔內(nèi)膜損傷性、炎性疼痛及宮縮痛［3］。凱紛是一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，起效快靜脈注射后10～15 min起效，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)8～12 h，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，它通過對(duì)環(huán)氧化酶(COX)的活性進(jìn)而抑制可產(chǎn)生疼痛的前列腺素的合成，還通過激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用。其作用特點(diǎn):首先靶向鎮(zhèn)痛-靶向聚集于手術(shù)創(chuàng)傷部位和炎癥部位［4－6］，使鎮(zhèn)痛消炎作用增強(qiáng)而無(wú)明顯全身不良反應(yīng);其次均衡抑制COX，COX-1不僅是生理酶，也參與炎癥和疼痛等病理過程，COX-2不僅是誘導(dǎo)酶也參與心、腦及胃腸等生理功能維持，均衡抑制COX-1和COX-2實(shí)現(xiàn)均衡鎮(zhèn)痛而不良反應(yīng)輕。與阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，凱紛無(wú)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，凱紛復(fù)合丙泊酚配伍用于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用丙泊酚進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，不但丙泊酚用量明顯減少而且術(shù)中孕婦疼痛反應(yīng)輕，呼吸循環(huán)穩(wěn)定;凱紛復(fù)合丙泊酚配伍用于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛效果類似芬太尼復(fù)合丙泊酚配伍，孕婦人工流產(chǎn)手術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間和強(qiáng)度較芬太尼復(fù)合丙泊酚配伍顯著改善。

表2 3組孕婦術(shù)中及術(shù)后情況n=40，

表2 3組孕婦術(shù)中及術(shù)后情況n=40，

注:與 P 組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 PF 組比較，△P ＜0.01

組別 丙泊酚消耗量(mg/kg)清醒時(shí)間(min)離開時(shí)間(min)術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間(min)P組4.2 ±0.8 9.5 ±1.5 22.7 ±2.5 12 ±3 PF 組 2.4 ±0.3* 6.3 ±0.9* 23.1 ±2.8 41 ±14#PFA 組 2.4 ±0.2* 6.2 ±0.8* 22.5 ±2.6 176 ±57#△

表3 3組孕婦術(shù)中鎮(zhèn)痛完善情況 n=40，例(%)

和非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥相似，凱紛的不良反應(yīng)主要為胃腸道癥狀，有胃腸疾患的尤其有胃腸潰瘍病史孕婦不宜使用。凱紛復(fù)合丙泊酚配伍用于人工流產(chǎn)術(shù)是安全的，人工流產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于芬太尼復(fù)合丙泊酚配伍;凱紛復(fù)合丙泊酚配伍用于人工流產(chǎn)術(shù)較丙泊酚單獨(dú)應(yīng)用及芬太尼復(fù)合丙泊酚配伍都有明顯優(yōu)勢(shì)。

1 Ohmukai O.Lipo-NSAID prepation.Adu Drg Delivery Rev，1996，20:203-220.

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