孫冬梅,廖穎燁,鹿傳嬌,侯書偉

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針刺治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)化方案研究

孫冬梅1,2,廖穎燁1,鹿傳嬌2,侯書偉2

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,廣東 510405;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250011)

研究腰椎間盤突出癥針灸治療的優(yōu)化方案。將64例腰椎間盤突出癥患者按照4因素2水平的正交表L8(27)隨機(jī)分組,以VAS評(píng)分及癥狀和體征評(píng)定量表為指標(biāo),觀察電針、針刺深淺、遠(yuǎn)道穴、治療時(shí)間間隔4因素對(duì)針刺療效的影響主次,比較每個(gè)因素2水平的優(yōu)劣,研究因素間的交互作用,選出最佳治療方案。在治療8 d后,從VAS評(píng)分結(jié)果可以看出,電針、針刺深淺、遠(yuǎn)道穴是影響患者主觀疼痛感覺改善的顯著因素。從癥狀與體征評(píng)定量表評(píng)分結(jié)果可以看出,電針、針刺深淺、時(shí)間間隔是影響針刺療效的顯著因素。在治療8 d內(nèi)的最佳組合方案為腰部夾脊穴深刺,配合電針和遠(yuǎn)道穴,每日治療1次。

針刺療法;椎間盤移位;腰椎間盤突出癥;正交設(shè)計(jì)

目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要有手術(shù)與非手術(shù)療法兩種,其中以非手術(shù)療法為首選,針灸是非手術(shù)療法中治療腰椎間盤突出癥的重要手段之一,已成為臨床治療腰突癥的常規(guī)方法[1-3],但臨床報(bào)道所用針灸方法繁雜、操作規(guī)程各異,進(jìn)一步探索更為客觀、規(guī)范、療效顯著、便于推廣的針灸治療方案已成為今后一段時(shí)期內(nèi)的主要任務(wù)。筆者采用正交設(shè)計(jì)方法,以治療前后視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分及腰椎間盤突出癥的癥狀與體征評(píng)定量表評(píng)分的變化判定療效,開展了針刺治療腰椎間盤突出癥最佳方案的臨床研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例腰椎間盤突出癥患者均來自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科,均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn),以就診次序?yàn)樾?隨機(jī)分組。其中男29例,女35例;年齡最小24歲,最大64歲,平均40歲;病程最短2 d,最長(zhǎng)30 d,平均9.8 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《脊柱外科學(xué)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史,大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史,或有腰椎先天畸形、腰椎退行性變;②常發(fā)生于青壯年,重體力勞動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間坐位工作者;③腰痛向臀部及下肢放射,腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重;④脊柱側(cè)彎,腰生理弧度消失,病變部位椎旁有壓痛,并向下肢放射,腰活動(dòng)受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍,病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,膝、跟腱反射減弱或消失,拇趾背伸力減弱;⑥X線攝片檢查示脊柱側(cè)彎,腰生理前凸消失,相鄰邊緣有骨贅增生,CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在18～65歲,性別不限;②VAS評(píng)分＞4分之患者;③患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞65歲或＜18歲者;②無坐骨神經(jīng)放射痛者;③VAS評(píng)分≤4分的患者;④嚴(yán)重高血壓、器質(zhì)性心臟病或心律失常者;⑤造血系統(tǒng)疾病和出血傾向者;⑥精神疾病及有其他嚴(yán)重疾病患者;⑦皮膚潰瘍者;⑧妊娠婦女。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成試驗(yàn)而中途退出;未按規(guī)定方案治療,或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或癥狀惡化,必須采取緊急措施者。

1.6 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本試驗(yàn)擬考察4因素2水平的不同搭配組合方案對(duì)腰椎間盤突出癥患者的影響。詳見表1。

表1 試驗(yàn)考察的因素和水平

根據(jù)L8(27)正交設(shè)計(jì)要求,依據(jù)文獻(xiàn)記載及臨床報(bào)道,考慮電針、針刺深淺、遠(yuǎn)道穴三者之間的交互作用,制作腰椎間盤突出癥的正交設(shè)計(jì)方案治療表。詳見表2。

表2 腰椎間盤突出癥的正交設(shè)計(jì)方案治療表L8(27)

將64例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥的患者,采用區(qū)組隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法分到8個(gè)治療方案中,每個(gè)方案觀察8例患者,因正交表中無余留空白列,誤差的計(jì)算由重復(fù)試驗(yàn)獲得,在試驗(yàn)過程中堅(jiān)持規(guī)范操作。

2 治療方法

取穴參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》中定位方法取穴。

2.1 針刺選穴

以病變相應(yīng)節(jié)段夾脊穴(雙側(cè))為主穴。患者取俯臥位,從脊柱中央向外旁開0.5寸處取夾脊穴,針刺前先按壓所取腧穴片刻。經(jīng)75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,淺刺組采用0.30 mm×25 mm毫針直刺10～20 mm;深刺組采用0.30 mm×60 mm毫針直刺40～55 mm。

2.2 電針治療

電針組針刺得氣后,選取同側(cè)相應(yīng)節(jié)段上下的夾脊穴接通韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,將1對(duì)電極的正負(fù)極輸出線分別用小針夾夾在同側(cè)相應(yīng)節(jié)段上下夾脊穴針柄上,選用2/100 Hz等幅刺激波形,刺激強(qiáng)度以引起局部肌肉微顫且患者耐受為度,留針30 min后出針;無電針組針刺得氣后,每隔10 min手動(dòng)行針1次,留針30 min后出針。

2.3 遠(yuǎn)道穴配用

少陽經(jīng)出現(xiàn)疼痛,取患側(cè)環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、丘墟、足臨泣;太陽經(jīng)出現(xiàn)疼痛,取患側(cè)秩邊、承扶、委中、承山、昆侖。穴位常規(guī)針刺,以得氣為度,留針30 min。

2.4 時(shí)間間隔

每日1次組采取每日治療1次,治療2星期,共14次;隔日1次組采取隔日治療1次,治療2星期,共7次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用腰椎間盤突出癥癥狀與體征評(píng)定量表和視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)價(jià),分別記錄治療前及治療2、4、6、8 d后的評(píng)分結(jié)果。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理后均輸入SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),首先對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行可行性分析,然后對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀分析,以初步了解各因素對(duì)患者主觀疼痛感覺、針刺療效影響的主次關(guān)系及各因素兩水平的優(yōu)劣,再進(jìn)行方差分析。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 VAS評(píng)分改變情況

表3 各組治療8 d后VAS評(píng)分改變情況

由表3可見,根據(jù)R值的大小,RA＞RB＞RC＞RD,且 RA、RB、RC為RD的3倍以上,可知因素A(電針)、因素B(針刺深淺)、因素C(遠(yuǎn)道穴)是影響患者主觀疼痛感覺的主要因素,因素D(時(shí)間間隔)的兩個(gè)水平的變動(dòng)對(duì)患者主觀疼痛感覺的影響不大,為次要因素。

由表4可見,因素A(電針)、因素B(針刺深淺)、因素C(遠(yuǎn)道穴)兩水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明因素A、因素B、因素C是影響患者主觀疼痛感覺的顯著因素;因素D是影響針刺療效的次要因素;AB、AC、BC等交互列兩水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說明所考慮因素之間無交互作用。從專業(yè)知識(shí)判斷K值越大效果越好來看,A1＞A2,B1＞B2,C1＞C2。綜上可知,該時(shí)段改善患者主觀疼痛感覺的最佳治療方案是A1B1C1D1(或2),即夾脊穴深刺,配合電針和針刺遠(yuǎn)道穴治療,每日或隔日1次均可。

表4 各組治療8 d后VAS評(píng)分改變結(jié)果方差分析

3.3.2 癥狀與體征評(píng)定量表評(píng)分改變情況

由表5可見,根據(jù)R值的大小可知,RB＞RA＞RD＞RC,且RA、RB、RD是RC的3倍以上,可知因素A(電針)、因素B(針刺深淺)、因素D(時(shí)間間隔)是影響針刺療效的主要因素,因素C(遠(yuǎn)道穴)兩水平的變動(dòng)對(duì)針刺療效的影響不大,為次要因素。

表5 各組治療8 d后癥狀與體征評(píng)定量表評(píng)分改變情況

由表6可見,因素A(電針)、因素B(針刺深淺)、因素C(遠(yuǎn)道穴)、因素D(時(shí)間間隔)兩水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明因素A、因素B、因素C、因素D是影響針刺療效的顯著因素;AB、AC、BC等交互列兩水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說明所考慮因素之間無交互作用。從專業(yè)知識(shí)判斷K值越大效果越好,得出A1＞A2,B1＞B2,D1＞D2。綜上可知,治療8 d內(nèi),針刺療效最佳治療方案為A1B1C1D1,即夾脊穴深刺,配合電針和針刺遠(yuǎn)道穴,每日1次。

表6 各組治療8 d后癥狀與體征評(píng)定量表評(píng)分改變結(jié)果方差分析

4 討論

從VAS評(píng)分結(jié)果可以看出,電針、針刺深淺、遠(yuǎn)道穴是影響患者主觀疼痛感覺改善的顯著因素,在治療8 d后,深刺效果優(yōu)于淺刺效果,而在治療2星期后,深刺效果和淺刺效果無顯著性差異。從癥狀與體征評(píng)定量表評(píng)分結(jié)果可以看出,治療8 d后電針、針刺深淺、遠(yuǎn)道穴、時(shí)間間隔是影響針刺療效的顯著因素。表明在治療8 d內(nèi)應(yīng)采取的最佳組合方案為腰部夾脊穴深刺,配合電針和遠(yuǎn)道穴,每日治療1次;隨著治療次數(shù)的增加,在保證電針和遠(yuǎn)道穴的前提下,針刺深淺和治療時(shí)間間隔的兩水平可因人而異。

影響針刺療效的因素眾多,因條件所限,本研究只是選用了4個(gè)最基本的而且可控性較強(qiáng)的因素進(jìn)行研究,在各因素水平的設(shè)置上,只是根據(jù)臨床與試驗(yàn)的報(bào)道選取了常用的,對(duì)療效有較大影響的水平,因而結(jié)論具有一定的局限性;本試驗(yàn)未進(jìn)行多中心臨床研究,所收集病例的數(shù)量有限,故樣本均數(shù)與總體均數(shù)間有存在一定誤差的可能性,可在今后的研究工作中進(jìn)一步完善;腰椎間盤突出癥疼痛反復(fù)發(fā)作是治療中的一大難題,本實(shí)驗(yàn)由于時(shí)間的限制,患者較遠(yuǎn)期療效的觀察未能隨訪,有待今后進(jìn)一步改善。

[1] Chen YG.Observation of the Therapeutic Effect of Treating Lumbar Intervertebral Disc Protrusion by Acupuncture Therapy[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(4):232-234.

[2] Zeng YF. Clinical Observation on Treatment of 67 Cases with Lumbar Intervertebral Disc Herniation with Abdomen Acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(1):42-45.

[3] Tian BX. Treatment of 60 Cases of Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc by Electroacupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(1): 48-50.

[4] 趙定麟.脊柱外科學(xué)[M].上海:上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社,1996:514.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:273.

Study of the Optimized Protocol for Acupuncture Treatment of Lumbar Intervertebral disc Herniation

-1,2,-1,-2,-2.

1.,510450,; 2.,250011,

To investigate the optimized protocol for acupuncture treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Sixty patients with lumbar intervertebral disc herniation were randomly grouped using a L8(27) orthogonal table with four factors and two levels. The primary and secondary influences of four factors: electroacupuncture, needle insertion depth, distant acupoints and between-treatment intervals on the therapeutic effect of acupuncture were assessed using the VAS and the symptom and sign evaluation scale. The influences of each factor were compared between the two levels and the reciprocal effects of the factors were studied to select the optimum protocol.The results of the VAS scoring showed that electroacupuncture, needle insertion depth and distant acupoints were the significant factors influencing the relief of subjective pains in the patients after eight days of treatment. The results of the symptom and sign evaluation scale scoring showed that electroacupuncture, needle insertion depth and time interval were the significant factors influencing the therapeutic effect of acupuncture.The optimum protocol within eight days of treatment is deep insertion of needles into lumbar Huatuo jiaji points plus electroacupuncture and distant point acupuncture given once daily.

Acupuncture therapy; Intervertebral disc displacement; Lumbar intervertebral disc herniation; Orthogonal design

1005-0957(2012)07-0498-03

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.07.498

2012-03-11

山東省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目資助(2007Z004-1)

孫冬梅(1974 - ),女,主治醫(yī)師,博士