阮小芬 蔣梅先 楊 慧 徐 燕

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

急性心肌梗死（AMI）后左室重構(gòu)是導(dǎo)致左室收縮與舒張功能減退的重要原因，心力衰竭是心肌梗死的主要并發(fā)癥之一，改善左室重構(gòu)是治療心肌梗死、預(yù)防心力衰竭發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［1］。筆者通過臨床研究，觀察已故全國名老中醫(yī)張伯臾先生治療AMI的驗方康心方對AMI后患者心室重構(gòu)和心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI標(biāo)準(zhǔn)參照ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死治療指南（2002 年）及 AMI治療指南（2002 年）［2］。中醫(yī)證候診斷參照文獻［3-4］，辨證分為痰瘀交阻、氣陰兩虛、氣陽兩虛3證。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為AMI，包括非ST段抬高及ST段抬高者；愿意接受中藥治療。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥者；精神異常、聽力下降、病情嚴(yán)重不能配合者；伴嚴(yán)重心律失常，如心房纖顫、頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏等者；安裝永久起搏器者；患有明顯交感激活或抑制的疾病，如甲亢、甲減、嗜鉻細胞瘤、發(fā)熱等。

1.2 臨床資料 病例來源于2006年9月至2010年5月曙光醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI患者60例，年齡30～75歲。按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為康心方組和對照組各30例。隨訪3周后，康心方組和對照組各有2例失訪。兩組患者性別、年齡、冠心病病程、ACS類型、合并癥、用藥情況、心功能及中醫(yī)證型等各項基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予臨床常規(guī)治療，包括低分子肝素、腸溶阿司匹林、波立維、硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI類藥物及他汀類藥物治療，根據(jù)需要采取溶栓、PCI、CABG等冠脈血運重建。康心方組在基礎(chǔ)治療上加予康心方加味，本方由人參、蒲黃、丹參、瓜蔞組成。痰瘀交阻證加浙貝母、半夏、薤白；氣陰兩虛證加麥冬、五味子；心氣陽虛證加紅參、制附子、煅龍骨、煅牡蠣。由曙光醫(yī)院制劑室制成水煎劑，每日1劑，分2次口服，每次150 mL，4周為1療程，共觀察3個療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血清腦鈉肽（BNP）。在安靜狀態(tài)下休息20 min后，采集患者的肘靜脈血6 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清BNP質(zhì)量濃度，對于治療前BNP大于100 ng/mL的患者，12周后復(fù)查血清BNP質(zhì)量濃度。試劑盒由上海德記行科技發(fā)展有限公司提供。（2）心功能指標(biāo)。于治療前后行超聲心動圖檢查（VIVIDI型彩色多普勒超聲診斷儀，美國GE）。記錄以下指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑 （LVDd），左室后壁厚度（LVPW）及室間隔厚度（IVST），左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較用配對 t檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心超指標(biāo)比較 見表1。治療后對照組LVDd較治療前有增大趨勢（P＞0.05），康心方組無明顯變化；康心方組LVEF較治療前明顯增加 （P＜0.05），而對照組LVEF則較治療前有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；IVST、LVPW治療前后均無顯著變化（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后心超指標(biāo)比較（mm，±s）

表1 兩組治療前后心超指標(biāo)比較（mm，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別LVDd IVST LVPW LVEF（%）康心方組 治療前（n＝28） 治療后對照組 治療前52.17±6.04 9.28±1.62 9.60±0.91 49.00±10.75 52.10±5.51 9.53±1.66 9.71±1.48 52.67±7.90*53.82±8.41 9.32±1.41 9.64±1.28 53.07±12.76（n＝28） 治療后54.21±8.00 9.46±1.55 9.64±1.09 50.80±11.04

2.2 兩組治療前后血清BNP水平比較 見表2。治療后康心方組BNP較治療前顯著降低（P＜0.05），明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血漿BNP水平比較（ng/mL，±s）

表2 兩組治療前后血漿BNP水平比較（ng/mL，±s）

組 別 n 治療前 治療后康心方組 28 636.69±326.72 171.80±182.04*△對照組 28 689.08±378.88 534.17±404.12

3 討 論

AMI屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”范疇，近年已有研究揭示中藥在改善心梗后心室重構(gòu)及心功能方面有一定療效。研究發(fā)現(xiàn)，芪參益氣滴丸（黃芪、丹參、三七、降香等）可顯著降低心梗大鼠的IVST、PWT、左室心肌質(zhì)量及左室心肌指數(shù)［5］。類似的臨床研究也得出同樣結(jié)果，提示中藥還能對抗血管活性物質(zhì)，并改善心功能［6］。在以往的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)：急性冠脈綜合征組中痰阻心脈證者最多；各證型組中痰阻心脈證組冠狀動脈病變范圍最大［7］。筆者根據(jù)AMI早期多見痰瘀交阻證、后期多見氣虛血瘀證的現(xiàn)象，并繼承已故全國名老中醫(yī)張伯臾教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗［8］認為，AMI后早期心氣大虛，心主血脈功能明顯受損，并常有氣虛及陰、氣虛及陽的變化，病機上也常兼有痰、瘀，但仍以氣虛血瘀為基本病機，益氣活血為治療的基本大法，故用益氣活血的康心方為基本方，并在臨床應(yīng)用中獲得較好療效。心臟超聲檢查仍是目前評價心室重構(gòu)的主要手段，主要通過腔室大?。↙VDd）、室壁厚度、左室射血分數(shù)（EF）等指標(biāo)觀察。本研究提示，心梗后3個月對照組出現(xiàn)左心室腔室擴大，EF降低，但與治療前比并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。而康心方組腔室變化不明顯，甚至有縮小的趨勢，EF也較治療前顯著提高（P＜0.05）。這顯示了康心方在改善心功能方面有明顯的優(yōu)勢。

BNP主要由心室分泌，是反映左心室功能的敏感指標(biāo)，測定AMI患者急性期血漿BNP水平可反映心肌梗死的面積；同時BNP水平與LVEF及LVEDD具有相關(guān)性，可預(yù)測AMI后發(fā)生心室重構(gòu)的程度，在估計心肌梗死患者的遠期預(yù)后方面具有重要的臨床意義。本研究中康心方能夠顯著降低BNP，可能與其改善心肌灌注，減輕AMI時心肌缺血缺氧有關(guān)。

研究表明，心梗早期即出現(xiàn)梗死區(qū)的膨展，使心臟各部舒縮出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，從而影響心臟功能，此時腔室大小及室壁厚度變化不明顯。本研究中心室重構(gòu)指標(biāo)比較也發(fā)現(xiàn)，對照組出現(xiàn)左心室腔擴大，IVST變厚趨勢，但與治療前比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而康心方組室腔有縮小的趨勢。由于心肌重構(gòu)的發(fā)生是一個長期的、持續(xù)的過程，且心梗后規(guī)范化基礎(chǔ)治療本身有抑制心肌重構(gòu)的作用，短期內(nèi)（3個月）可能并不明顯。AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生機制是多方面的，而AMI后改善心室重構(gòu)的治療也是多方面的，本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥康心方能進一步預(yù)防AMI后心室擴大，改善心功能。

［1］張曉麗，吳強，彭林林，等.急性心肌梗死患者心臟膠原重塑與心功能的關(guān)系［J］.心臟雜志，2008，32（6）：487-489.

［2］官玉紅，陸再英.ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療指南（2002年最新重要修訂）［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8（4）：230-232.

［3］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.5版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981：108-112.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京： 中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73－77，233－237.

［5］毛秉豫，茹永新.芪參益氣滴丸對模型大鼠心肌梗死后左室結(jié)構(gòu)及心功能的影響［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（2）：151-154.

［6］王雪珍，張彩萍，武玉娟.參麥注射液治療急性心肌梗死后低血壓 52 例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（1）：123.

［7］劉永明，蔣梅先.259例冠心病患者中醫(yī)辨證分型與冠脈造影結(jié)果的關(guān)系研究［J］.北京中醫(yī)，2005，24（3）：131-133.

［8］張伯臾.心痹、真心痛治驗［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（4）：20.