章 萍，廖應(yīng)熙

藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的、與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是加強(qiáng)藥品管理，提高合理用藥水平，保障公眾用藥安全，以及減少醫(yī)患糾紛的重要手段和措施。筆者就我院2011年收集上報(bào)的70例藥品不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)我院藥品不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)和一般規(guī)律，以減少藥源性疾病的發(fā)生，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

以我院2011年1月至12月間收集并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的70例藥品不良反應(yīng)報(bào)告作為樣本，按患者的性別、年齡，給藥途徑，上報(bào)來(lái)源，藥品種類，累及器官或系統(tǒng)以及主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，合并用藥等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。藥品分類方法參照第17版《新編藥物學(xué)》，藥品不良反應(yīng)累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)采用《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集》定義。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系評(píng)價(jià)及藥品不良反應(yīng)程度分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡與性別分布

70 例患者中，男 48 例(68.57%)，女 22 例(31.43%)，男女比例為2.23∶1;年齡最小3歲，最大61歲。各年齡組的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率見(jiàn)表1。

2.2 給藥途徑

70例藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，共有3種給藥途徑，其中靜脈給藥 65 例(92.86%)，口服 3 例(4.29%)，肌肉注射 2 例(2.86%)。

2.3 上報(bào)科室

70例藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，上報(bào)科室以藥劑科最多，有59例(84.29%);其次為貧血中心(一病區(qū))7 例(10.00%)，白血病中心、MDS 中心各 1 例(1.43%)，淋巴瘤中心 2 例(2.86%)。70 例患者中，住院患者 67 例(95.71%)，急診患者 3 例(4.29%)。

表1 患者性別與年齡分布

2.4 涉及藥品種類

70例藥品不良反應(yīng)共涉及藥品28種，其中單一用藥15例(21.43%)，合 并 用 藥 55 例 (78.57%);抗 腫 瘤 藥 37 例(52.86%)，抗 感 染 藥 18 例 (25.71%)，免 疫 調(diào) 節(jié) 劑 12 例(17.14%)，消化系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥各1例(1.43%)。引發(fā)藥品不良反應(yīng)的抗腫瘤藥種類分布見(jiàn)表2，抗感染藥種類分布見(jiàn)表3。

2.5 因果關(guān)系

評(píng)定為肯定 3 例(4.29%)，很可能 27 例(38.57%)，可能 40例(57.14%)。從因果關(guān)系評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)看，評(píng)價(jià)為“肯定”的必須是“再次用藥不良反應(yīng)再次出現(xiàn)”。而臨床一旦懷疑發(fā)生了藥品不良反應(yīng)，通常醫(yī)生不會(huì)再選用該藥，且很多時(shí)候不能排除合并用藥、患者病情變化及其他治療的影響，故“可能”的判定結(jié)果較多。

表2 引發(fā)藥品不良反應(yīng)的抗腫瘤藥

表3 引發(fā)藥品不良反應(yīng)的抗感染藥

2.6 累及的器官或系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)

見(jiàn)表4。

表4 藥品不良反應(yīng)累及的器官或系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)

2.7 藥品不良反應(yīng)程度分級(jí)

70例藥品不良反應(yīng)中，一般的61例(87.14%)，嚴(yán)重的9例(12.86%)。將嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)按藥品分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 引起嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的藥品分布及臨床表現(xiàn)

2.8 藥品不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸

藥品不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸有治愈、好轉(zhuǎn)、后遺癥及死亡等情況，大多數(shù)藥品不良反應(yīng)在停用可疑藥品并給予對(duì)癥治療后都會(huì)好轉(zhuǎn)或治愈。70例藥品不良反應(yīng)中，治愈22例(31.43%)，好轉(zhuǎn)46例(65.71%)，后遺癥 2 例(2.86%)。后遺癥 2 例中，1 例為甲氨蝶呤腎損害后遺癥，1例為左旋 L－門冬酰胺酶引發(fā)急性胰腺炎后有胰腺假囊腫形成。

3 討論

我院是一所治療血液系統(tǒng)疾病的三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，各種白血病在男性中的發(fā)病率皆高于女性[1]，化學(xué)治療和移植手段是我院治療的主要方式。我院藥品不良反應(yīng)發(fā)生率男性明顯高于女性患者。從年齡分布看，成年人(19～60歲)不良反應(yīng)發(fā)生率最高，兒童和青少年(0～18歲)其次，這與來(lái)院就診人群中此兩個(gè)年齡段患者較多有關(guān)。

藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與給藥途徑和藥品劑型關(guān)系較大，靜脈滴注引發(fā)的比例最高，占總數(shù)的92.86%。分析原因，靜脈滴注使藥物直接進(jìn)入人體血液循環(huán)系統(tǒng)，藥物作用直接而且快速;同時(shí)其他因素如藥物本身的pH、微粒、內(nèi)毒素、賦形劑及輸液的操作過(guò)程等導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生幾率增加[2]。在藥品不良反應(yīng)的收集過(guò)程中，靜脈滴注引發(fā)的藥品不良反應(yīng)一般都發(fā)生在醫(yī)院本部，并且癥狀出現(xiàn)快速且明顯，醫(yī)務(wù)人員更容易發(fā)現(xiàn)而便于收集。

從藥品不良反應(yīng)上報(bào)科室分布看，84.29%為醫(yī)院藥劑科的臨床藥師上報(bào)。醫(yī)生與護(hù)士是患者用藥治療過(guò)程中出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)的第一發(fā)現(xiàn)者和知情者，因此醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)監(jiān)測(cè)任務(wù)，積極填報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告表。門診患者的藥品不良反應(yīng)上報(bào)，可通過(guò)重點(diǎn)藥物跟蹤尋訪，或門診患者服用藥品后出現(xiàn)不適癥狀后咨詢臨床藥師，由藥師把信息收集整理后再上報(bào)。

70例患者中，抗腫瘤藥引發(fā)的藥品不良反應(yīng)最多，占52.86%，與我院的專科特色有關(guān)。我院就診人群多患惡性血液系統(tǒng)疾病，臨床治療以抗腫瘤藥物聯(lián)合化學(xué)治療為主。幾乎所有的抗腫瘤藥物在抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)或殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織、器官不可避免地產(chǎn)生損害或毒性作用，如骨髓抑制、消化系統(tǒng)毒性、皮膚損害及神經(jīng)毒性等[3]，若不及時(shí)處理，?？墒共∏榧又?，甚至危及生命。此類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚及附件損害，具體品種以阿糖胞苷最多，以發(fā)熱、皮疹為主要臨床表現(xiàn)。但本次調(diào)查收集到的阿糖胞苷特殊不良反應(yīng)應(yīng)引起重視，如小腦共濟(jì)失調(diào)、腦白質(zhì)脫髓鞘病變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。因此，應(yīng)將這類藥物作為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，對(duì)用藥后較嚴(yán)重的不良反應(yīng)高度警惕并及時(shí)報(bào)告，亦可采取更換藥品批號(hào)等方法減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生?？垢腥舅幬镆l(fā)的藥品不良反應(yīng)也較多，一方面是感染為惡性血液系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床常需選擇多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用以控制病情惡化，但聯(lián)合用藥時(shí)各藥物之間會(huì)發(fā)生物理、化學(xué)等復(fù)雜變化，可能會(huì)導(dǎo)致比單一用藥時(shí)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)[4];另一方面，頻繁更換抗菌藥物也是引起藥品不良反應(yīng)如變態(tài)反應(yīng)、腹瀉等的主要因素。因此，在臨床應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)重視藥物敏感性試驗(yàn)，避免無(wú)明顯指征用藥造成的盲目聯(lián)合用藥等情況。

我院藥品不良反應(yīng)涉及的器官或系統(tǒng)分布與其涉及的藥品種類比例基本一致。從表4可知，我院藥品不良反應(yīng)所致器官或系統(tǒng)損害以皮膚及其附件損害最多，臨床主要表現(xiàn)為皮疹，紅斑、瘙癢等。分析原因，皮膚損害的臨床表現(xiàn)易于觀察和診斷，患者可直接感知，而且不易與其他疾病混淆。皮膚及其附件反應(yīng)的發(fā)生率高，但病情相對(duì)較輕，一般停藥或治療中斷后癥狀消失。胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)損比較常見(jiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，左旋 L－門冬酰胺酶引發(fā)的藥品不良反應(yīng)多為可威脅生命的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、低血壓及面部潮紅等，通常在輸注藥物后幾分鐘內(nèi)發(fā)生，很小劑量也可引起過(guò)敏反應(yīng)。因此，建議臨床醫(yī)務(wù)人員輸注此類化學(xué)治療藥物時(shí)應(yīng)作好各種預(yù)防措施，用藥前準(zhǔn)備好搶救藥物;給藥后須有專人對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，尤其在開(kāi)始用藥后的30 min內(nèi)。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，立即予患者急救處理;在用藥完畢后也同樣不能忽視藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，應(yīng)繼續(xù)觀察1～3 d;同時(shí)，在使用易引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的藥品前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者既往是否有同類藥物過(guò)敏史。

通過(guò)對(duì)我院2011年全年70例藥品不良反應(yīng)報(bào)告的分析，提示在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品合理應(yīng)用要注意:合理用藥是保證用藥安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量減少不必要的合并用藥，對(duì)藥物的使用一定要有指征，使用方法和劑量要規(guī)范，建議對(duì)注射劑應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速滴注開(kāi)始;細(xì)致工作，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在為患者診斷、用藥前，醫(yī)生必須仔細(xì)詢問(wèn)患者身體狀況，如是否有過(guò)敏史及過(guò)敏藥物，并仔細(xì)記錄;認(rèn)真服務(wù)，注重溝通，特別是對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)注明的藥品不良反應(yīng)要在用藥前與患者溝通，消除患者的顧慮，減少因患者的緊張情緒及心理作用引發(fā)藥品不良反應(yīng)。

開(kāi)展藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作是臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容之一，需要廣大醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中加以重視。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的宣傳和培訓(xùn)，提高對(duì)藥品不良反應(yīng)上報(bào)的積極性和主動(dòng)性，及時(shí)上報(bào)，減少漏報(bào)率，以促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]周元瑤.藥物流行病學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1996:219.

[2]何 娟，方 潔.我院187例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥房，2011，22(14):1 312.

[3]張之南，楊天楹，郝玉書(shū).血液病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:823－824.

[4]文 珊，鐘 慧.臨床抗感染藥物使用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(4):26.