程智宏

哮喘是小兒臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，發(fā)作時發(fā)生嚴重氣道阻塞。重癥哮喘在經(jīng)吸氧、藥物治療后臨床癥狀常得不到有效緩解，病情進展迅速，短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭而危及生命。此時行機械通氣可迅速糾正低氧血癥，有效緩解癥狀，是臨床用于重癥哮喘的常用搶救方法。筆者將機械通氣應用于小兒重癥哮喘的治療中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2012年5月廣西自治區(qū)北海市婦幼保健院收治的45例(男26例，女性19例)重癥哮喘患兒作為研究對象，年齡1～7歲，平均（3.35±1.06）歲；心率134～182次/min，平均（152.34±22.35）次/min；呼吸頻率52～68次/min，平均（58.20±10.46）次/min；動脈血pH值7.20～7.28，平均（7.23±0.24）；氧分壓46.5～54.1mmHg，平均（50.18±6.36）mmHg；二氧化碳分壓67.5～74.3mmHg，平均（70.52±6.47）mmHg。

全部患兒均表現(xiàn)為呼吸困難、大汗、強迫端坐呼吸、言語受限、話不成句，雙肺聞及哮鳴音、心動過速、口唇發(fā)紺、三凹征。部分患兒出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。血氣分析結果提示有不同程度呼吸性酸中毒、低氧血癥，符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制訂的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》[1]中的診斷標準。同時排除氣胸、心力衰竭、出血性休克等機械通氣禁忌證患兒。

1.2 治療方法 全部患兒入院后均首先給予經(jīng)鼻導管吸氧，氧氣流量維持在2～6L/min，行連續(xù)心電監(jiān)測，對患兒心率、呼吸頻率、血氣分析等指標進行動態(tài)監(jiān)測，準確記錄24h液體出入量。注意保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰。根據(jù)患兒具體情況給予霧化吸入沙丁胺醇、普米克令舒、溴化異丙托品等藥物以舒張支氣管平滑??；經(jīng)靜脈給予甲基潑尼松龍、氨茶堿、硫酸鎂等藥物以抗炎解痙；同時給予補液、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等對癥綜合治療。合并細菌感染的患兒給予抗生素[2]。

經(jīng)上述綜合治療后患兒呼吸困難癥狀仍未見改善，采用經(jīng)鼻氣管插管機械通氣治療。初始通氣模式為容量輔助/控制性機械通氣（A/CV），之后過渡至同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣（SIMV＋PSV）。呼吸機參數(shù)設置：潮氣量（VT）為8～10mL/kg，設定呼吸頻率為15～30次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2.5～3，吸氣時間0.7～1.0s，吸氣壓力（PS）＜25cmH2O，壓力支持水平（PSV）為10～20cmH2O，吸入氧濃度為30%～60%，呼氣末正壓（PEEP）為3～8cmH2O[3]。

行機械通氣的過程中嚴密監(jiān)測患兒生命體征和血氣分析等指標的變化。根據(jù)病情變化及時調整呼吸機模式，逐漸下調工作參數(shù)。當患兒臨床癥狀消失，血氣分析結果正常，呼吸平穩(wěn)、神志清楚、生命體征穩(wěn)定時考慮撤機。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全部患兒均順利撤機，平均機械通氣時間（50.22±14.75）h；治療期間發(fā)生呼吸機相關性肺炎2例，經(jīng)對癥治療后痊愈或好轉，并發(fā)癥發(fā)生率4.44%，未出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫等嚴重氣壓傷并發(fā)癥。

與治療前比較，治療后患兒HR、RR減慢；動脈血pH值、PaO2上升；PaCO2下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

目前臨床對于哮喘的發(fā)病機制還不完全清楚，一般認為與變態(tài)反應、氣道慢性炎癥、高反應性、神經(jīng)調節(jié)失常、遺傳、病毒感染，氣道重構等相關。誘發(fā)哮喘發(fā)作的危險因素包括遺傳和環(huán)境因素兩方面。多數(shù)哮喘患者為過敏體質，對螨蟲、花粉、霉菌、某些食物，藥物等發(fā)生過敏。近年來，隨著環(huán)境的日益惡化，哮喘的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢，其中小兒哮喘占有較大比例。

重癥哮喘是兒科危急重癥之一，其病勢較重，發(fā)展迅速。患兒支氣管平滑肌發(fā)生痙攣、氣道變異性炎癥導致支氣管發(fā)生廣泛性阻塞，在較短時間內(nèi)可引起呼吸肌疲勞、痰栓形成，并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭。臨床處理如不及時，可引起患兒死亡等嚴重不良后果。迅速緩解呼吸困難癥狀是提高重癥哮喘患兒搶救成功率、降低病死率的關鍵[4]。

機械通氣可快速緩解缺氧癥狀，糾正低氧血癥和酸中毒、緩解呼吸肌疲勞、維持肺泡有效通氣量，為藥物治療作用的發(fā)揮贏得寶貴的搶救時間。目前臨床上對于機械通氣的治療時機尚未有統(tǒng)一的標準，動脈血氣分析結果并不是決定是否插管的唯一根據(jù)。一旦患兒出現(xiàn)呼吸驟停、紫紺、混合性酸中毒、低氧血癥、意識狀態(tài)急劇惡化、煩躁或反應遲鈍時，一般均應緊急行氣管插管機械通氣[5]。

表1 治療前后患兒各指標比較（±s）

表1 治療前后患兒各指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

HR（次/min）RR（次/min）pH值PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）治療前 152.34±22.35 58.20±10.467.23±0.24 50.18±6.36 70.52±6.47治療后 115.16±16.82a 24.57±7.57a 7.39±0.15a98.22±7.24a 38.69±5.11a

臨床應用于重癥哮喘患兒的機械通氣模式包括壓力控制和容量控制兩類，具體的通氣模式需由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒發(fā)作時氣道壓力水平、人機是否同步等多種因素綜合考慮，并結合自身臨床經(jīng)驗進行選擇。重癥哮喘患兒氣道阻力較高、呼氣時間長、呼吸頻率快等特點導致肺組織過度充氣，因此在機械通氣過程中應避免過大的潮氣量和過快的通氣頻率，以防發(fā)生氣壓傷。機械通氣初期采用A/CV模式，確?；純旱统睔饬亢粑撃Ｊ较氯藱C同步性較差。之后逐步過渡至SIMV＋PSV模式，扶持患兒自主呼吸、保證每分鐘通氣量，更加安全有效，符合生理通氣的需求[6]。

在機械通氣過程中，可酌情合理使用鎮(zhèn)靜劑，以緩解重癥哮喘患兒煩躁、不安等表現(xiàn)，使其耐受氣管插管、氣道吸痰等操作，減少患兒氧耗，提高呼吸系統(tǒng)的順應性，避免發(fā)生人機對抗。 但鎮(zhèn)靜劑的使用劑量不宜過大，時間不宜過長，以免影響患兒意識恢復和自主呼吸，一般在氣道痙攣緩解后立即停用[7-8]。

當重癥哮喘患兒氣道痙攣癥狀緩解后應盡快撤機，以減少氣管插管機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于重癥哮喘患兒均存在肺過度膨脹，在機械通氣時易造成肺損傷，因此加強監(jiān)護措施、根據(jù)患兒癥狀、體征、動脈血氣分析結果的變化及時調整呼吸機參數(shù)十分重要[9]。

綜上所述，采用機械通氣法可迅速緩解重癥哮喘患兒呼吸困難癥狀，為藥物治療贏得搶救時間，值得在臨床推廣應用。

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