李 斌

（中南大學(xué) 社會學(xué)系，湖南 長沙 410083）

一 新農(nóng)合制度逐步發(fā)展成國家福利

由于政治、經(jīng)濟、衛(wèi)生體制、管理等諸多復(fù)雜原因，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度在發(fā)展中幾起幾落，經(jīng)歷了萌芽－起步－發(fā)展－低潮－重建的艱難曲折歷程。在計劃經(jīng)濟時期，合作醫(yī)療曾經(jīng)作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體，是“在各級政府支持下，按照參加者互助共濟的原則組織起來，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度”[1]。這一制度因為20世紀(jì)80年代初的農(nóng)村市場改革，集體經(jīng)濟解體而在全國范圍內(nèi)被大規(guī)模地停頓。20世紀(jì)90年代中國政府重新意識到要解決廣大農(nóng)村的醫(yī)療保障問題，必須發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療制度，于是政府為合作醫(yī)療的恢復(fù)和重建進(jìn)行了試點性探索。1997年國務(wù)院發(fā)文指出，“在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持”[2]。此一時期的制度導(dǎo)向是希望農(nóng)民能夠自己主動選擇采用農(nóng)民之間合作的方式，建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。然而，各地農(nóng)民并沒有立即積極主動響應(yīng)這一號召（見圖1），以至1998年中國農(nóng)村地區(qū)因疾病導(dǎo)致貧困的占到21．6%，2003年此一比例迅速提升至33．5%，①2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查產(chǎn)出表之表9．見：http：／／www．docin．com／p－95927806．html針對日益嚴(yán)重的“因病致貧、因病返貧”的嚴(yán)峻局面，2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”（簡稱“新農(nóng)合”），使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健。2003年1月10日，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》提出了新農(nóng)合的目標(biāo)原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、組織實施等具體細(xì)則。2003年末，全國有30個省、自治區(qū)、直轄市在310個縣（市）開展了試點，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9 504萬人，全國共籌集資金30．21億元。此時全國有87．4%的農(nóng)民沒有享受任何社會化的醫(yī)療保險[3]。2009年1月21日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議決定，2010年國家對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，提高報銷比例和支付限額。2010年末全國農(nóng)村參合農(nóng)民達(dá)到8．35億，參合率達(dá)95%[4]。至此，國家逐步從農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療籌資模式中走出來，將農(nóng)村合作醫(yī)療制度轉(zhuǎn)型為國家福利，而社區(qū)或者農(nóng)村政府及醫(yī)療機構(gòu)只在服務(wù)遞送方面扮演相應(yīng)角色[5]。

圖1 全國辦合作醫(yī)療的村占村的比重1955～2008

鑒于新農(nóng)合制度本身所具有的復(fù)雜性以及這一制度所內(nèi)含的公平性和逐步顯現(xiàn)的國家福利性質(zhì)，“新農(nóng)合”迅速成為學(xué)界的熱門議題。不過，既有研究大多沉溺于新農(nóng)合制度的效率設(shè)計缺陷和執(zhí)行中的公平性問題，而缺乏思考新農(nóng)合作為國家福利會提升農(nóng)民主體性地位的可能性問題。那么，目前新農(nóng)合的高覆蓋率是國家政策強力推進(jìn)的結(jié)果，還是農(nóng)民自身選擇的結(jié)果，亦或是二者的結(jié)合？我們知道國家政策強力推進(jìn)往往會因為提供的選擇性不足而不同程度地犧牲農(nóng)民主體性地位。農(nóng)民自身主動選擇往往能夠張揚其主體性地位，但是卻并不一定會給農(nóng)民帶來現(xiàn)實的利益。鑒于農(nóng)民的社會底層地位特征，其選擇空間或者選擇權(quán)利需要國家賦予以及得到制度保證[6]。因此，新農(nóng)合制度的推行是否增加了農(nóng)民的選擇性空間進(jìn)而提升農(nóng)民的主體性地位問題就顯得特別有意義。

二 新農(nóng)合制度給予農(nóng)民復(fù)雜的選擇空間

我們認(rèn)為，盡管新農(nóng)合政策設(shè)計和操作非常復(fù)雜，并且政策導(dǎo)致的結(jié)果也常常出乎設(shè)計者的預(yù)期，新農(nóng)合制度的推進(jìn)仍然伴隨農(nóng)民選擇性增加和主體性地位的提升。首先，農(nóng)民的選擇性開始于新農(nóng)合制度要求農(nóng)民自愿加入，農(nóng)民的主體性地位在自愿加入與否中表達(dá)。2003年新農(nóng)合在全國310個縣試點，明確強調(diào)農(nóng)民自愿參合原則。新農(nóng)合制度規(guī)定“農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費”①中華人民共和國國務(wù)院辦公廳：轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知（國辦發(fā)［2003]3號），二○○三年一月十六日．，“堅持農(nóng)民自愿參加，是開展新農(nóng)合的剛性規(guī)定”。剛性規(guī)定具體指：“首先，是不以任何形式強迫農(nóng)民繳費參加合作醫(yī)療；二是不搞農(nóng)民參合率的硬性指標(biāo)；三是不向基層干部搞任務(wù)攤派；四是不強迫基層干部、單位以及任何個人代繳資金?！倍鴮τ谏鲜鲎栽冈瓌t所可能帶來的農(nóng)民參合低的結(jié)果，中央則要求地方政府開展有針對性的工作，指出“堅持農(nóng)民自愿，并不是坐視不管，而是要通過加強宣傳、教育、組織、引導(dǎo)，在提高農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認(rèn)識水平與認(rèn)同的基礎(chǔ)上，盡可能多地動員農(nóng)民群眾自愿參加新農(nóng)合，對貧苦農(nóng)民家庭應(yīng)當(dāng)通過農(nóng)村醫(yī)療救助制度資助他們參加新農(nóng)合?！雹俸鲜⌒l(wèi)生廳文件：新農(nóng)合國家政策概述，http：／／diaozonghe．blog．163．com／blog／static／184507055201131610524447／

不過，農(nóng)民自愿選擇加入新農(nóng)合這一“剛性規(guī)定”在實際運作中被逐步忽略。新農(nóng)合制度在試點縣的推進(jìn)的確沒有按照制度設(shè)計者期待的那樣，因為有利于幫助農(nóng)民緩解“因病致貧、因病返貧”問題而快速受到農(nóng)民歡迎。一位試點縣的村委書記向我們反映：“大多數(shù)農(nóng)民并沒有得到新農(nóng)合的實惠。比如：一般感冒拿藥，不帶新農(nóng)合報銷本五元錢，而帶本要十元錢。如青霉素，在藥店買一支才幾元錢，在醫(yī)院打就得十幾元。再比如，去私人醫(yī)療所和私家醫(yī)院看病，價格比新農(nóng)合定點單位低三分之二，你怎么去動員老百姓，要他們交錢參加新農(nóng)合？人家說，我不參加新農(nóng)合，死了不關(guān)你事，還讓我們有何話說？”另外，“農(nóng)民們算過一筆賬，如果腿骨折了，在個人診所花800元，在二甲醫(yī)院，就要花上三四千元，即使能報1500元左右，也覺得不合算?！贬槍@一尷尬局面，基層政府為了擴展新農(nóng)合的覆蓋率，同時降低籌資成本，在2009年國家進(jìn)一步加大農(nóng)業(yè)投入以后，便廣泛采取“代繳”方式②所謂“代繳”就是從國家下?lián)苻r(nóng)民的相關(guān)項目款中，或者從農(nóng)民的賬戶上直接代為扣除農(nóng)民的參合資金．，此一代繳方式迅速得到省級政府的許可③《關(guān)于開展新農(nóng)合籌資委托代繳試點工作的指導(dǎo)意見》，湖南省衛(wèi)生廳、湖南省財政廳、湖南省人民政府農(nóng)村工作辦公室文件（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)［2009]4號）．。于是，農(nóng)民的自由選擇加入新農(nóng)合的權(quán)利從形式上被取消，主體性地位被忽略。

實際上農(nóng)民似乎并不特別重視新農(nóng)合制度所給予農(nóng)民的在加入新農(nóng)合時所設(shè)定的自主選擇權(quán)。隨著國家對每個農(nóng)民每年的新農(nóng)合投入從2003年的30元增加到2009年的80元，2010年的120元，2011年的200元④《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》衛(wèi)生部、民政部、財政部文件（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2011]27號）．，農(nóng)民對基層政府直接從“農(nóng)補”資金中統(tǒng)一扣除參合資金的做法也越來越接受。我們于2010年在全國范圍內(nèi)抽查了155個縣，調(diào)查了1100個對象⑤表1的數(shù)據(jù)以及文中沒有注明的數(shù)據(jù)均來源于這一調(diào)查．，發(fā)現(xiàn)87．4%的農(nóng)戶自愿參加新農(nóng)合，其中：39．1%的農(nóng)民是經(jīng)過自己權(quán)衡利弊后主動選擇加入的，51．2%的農(nóng)民是受村干部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部宣傳動員的結(jié)果，3．0%的農(nóng)民是受醫(yī)生宣傳的結(jié)果，其他的占6．7%。這些參合農(nóng)民中，有95．2%的農(nóng)民朋友對縣級政府直接代扣參合資金表示理解和認(rèn)同。這一事實表明，福利型的國家制度或制度組合很容易得到福利對象的支持，哪怕在福利的傳遞上存在一定程度的“武斷”。

新農(nóng)合制度設(shè)計基于風(fēng)險分擔(dān)原則，規(guī)定農(nóng)民必須以家庭為單位參加新農(nóng)合。建立家庭賬戶能依靠家庭內(nèi)部分散風(fēng)險，最直接的好處是能夠讓農(nóng)民心里更踏實，即使當(dāng)年不生病或者報銷費用很少，也不會擔(dān)心“賠本”，這將直接促進(jìn)參合率的提高。［7]同時，從安全性考慮也可以更好地維持農(nóng)合資金的正常運轉(zhuǎn)，使新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展。［8]然而，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有61．9%的農(nóng)民認(rèn)同這樣的規(guī)定，5．4%的農(nóng)民更希望以個人為單位參加新農(nóng)合，另有32．6%的農(nóng)民則希望在參合問題上能夠自主選擇。所以，以家庭為參合單位的規(guī)定在一定程度上縮小了農(nóng)民的選擇性空間，限制了他們的主體性地位。

2003年，大多數(shù)新農(nóng)合試點縣都對慢性病、花費比較大的疾病的報銷范圍有比較嚴(yán)格的規(guī)定，規(guī)定了如分娩、支氣管炎、腦梗塞、上呼吸道感染、支氣管肺炎、急性闌尾炎等常見疾病列入補償范圍，而將一些治療費用較高的疾病和慢性疾病排除在外。2010年以后新農(nóng)合制度逐漸增加了可以報銷的病種，2011年許多市縣將心肌梗塞、糖尿病、尿毒癥等重大慢性病和特殊病種大額門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金補償范圍。如山東省濱州市新農(nóng)合政策規(guī)定重大慢性病原則上按45%補償比例報銷。⑥彭翠翠：糖尿病等14種重大慢性病納入新農(nóng)合補償范圍，來源：魯中晨報：http：／／news．lznews．cn／2011／0325／429806．html．2011年5月22日查詢．這使得那些患有慢性疾病和重大疾病的人能夠選擇加入到新農(nóng)合之中。新農(nóng)合給予報銷的病種增多說明其提供的選擇性空間擴大，制度的“國家福利”性質(zhì)尊重了農(nóng)民的主體性地位。［9]

其次，參合農(nóng)民的就醫(yī)選擇空間。參合農(nóng)民就醫(yī)的自主選擇性在制度上仍然得到強調(diào)，新農(nóng)合制度規(guī)定，“參合農(nóng)民在統(tǒng)籌范圍內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇就醫(yī)，出院時獲得補償，簡化農(nóng)民到縣外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，探索推行參合農(nóng)民在省市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)報的辦法，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補償。”⑦《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、國家中醫(yī)藥管理局文件（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕68號）．因此，參合農(nóng)民可以依據(jù)自身所患疾病的嚴(yán)重程度、就醫(yī)方便性、對不同醫(yī)療機構(gòu)的信任度等要素選擇就醫(yī)。然而，新農(nóng)合有關(guān)報銷方面的規(guī)定卻有比較強的就醫(yī)選擇導(dǎo)向性，即新農(nóng)合制度明顯希望參合農(nóng)民更多地選擇到最基層的醫(yī)院而不是到高等級醫(yī)院就診，不同的起付線和報銷比從補償資金上限制農(nóng)民就醫(yī)時自主選擇醫(yī)院的行為。如湖南省新邵縣2008年規(guī)定的起付線及報銷比例大致如下：鎮(zhèn)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院：起付線100元，補償比例60%；縣級定點醫(yī)院：起付線300元，補償比例50%；市級定點醫(yī)院、市二級醫(yī)院：起付線800元，補償比例35%；市三級醫(yī)院：起付線1200元，補償比例35%；省級定點醫(yī)療醫(yī)院、縣外非定點醫(yī)院：起付線1500元，補償比例30%。①《新邵縣農(nóng)合政策告村民書》，來源http：／／xinshao．hnhzyl．cn／show．a(chǎn)spmid＝120＆id＝2853農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院獲得的報銷比例最多，而到最高級別的醫(yī)院獲得的報銷比例最低，這樣的規(guī)定顯然對農(nóng)民自主選擇醫(yī)院有相當(dāng)程度的限制作用。

然而一般來說，影響農(nóng)民就醫(yī)選擇的因素往往有多個：如1）就醫(yī)可及性。村衛(wèi)生室和私人診所遍布農(nóng)村各個角落，因此農(nóng)民生病后就醫(yī)仍然容易選擇這類醫(yī)療單位；2）疾病的嚴(yán)重性。農(nóng)民患病越嚴(yán)重，越有可能到大醫(yī)院救治，因為大些的醫(yī)院有比較好的醫(yī)療設(shè)施，治愈概率較高。3）資金補償性。某一層級的醫(yī)療機構(gòu)報銷比例越大，農(nóng)民越容易選擇前往。4）治療效果的可信性。治療效果好的醫(yī)療機構(gòu)很容易得到農(nóng)民的青睞，吸引農(nóng)民前往，農(nóng)民通常清楚其居住區(qū)及附近醫(yī)療水平好的醫(yī)生，并在就醫(yī)行為上形成路徑依賴。據(jù)此分析，如果新農(nóng)合制度僅僅在補償資金或者補償比上著力，參合農(nóng)民實際的就醫(yī)選擇空間就不會有多大改變。［10]我們可以判斷，參合農(nóng)民在就醫(yī)地點的選擇上很少受制于新農(nóng)合制度的規(guī)定，而是維持了與參合前大體一致的就醫(yī)行為和習(xí)慣。1988年的一個調(diào)查顯示，農(nóng)民當(dāng)時的就醫(yī)選擇空間大致是：在縣以上醫(yī)療機構(gòu)就診率為9．32%，鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診率23．29%，鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體診所就診率為67．39%。［11]我們將2010年的調(diào)查數(shù)據(jù)整理成表1。數(shù)據(jù)顯示1）盡管利用土辦法、到個體診所和絕大部分村衛(wèi)生室就醫(yī)，參合農(nóng)民得不到任何形式的報銷，但是仍然有18．5%的參合農(nóng)民首選利用土辦法治療感冒之類的疾病，80．9%的農(nóng)民首選在村衛(wèi)生室和個體診所治療感冒，只有12．4%的農(nóng)民首選到鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，享受60%的報銷；很少有農(nóng)民到縣級以上的醫(yī)院治療感冒之類的疾??；除此以外，也還是有一定比例的參合農(nóng)民利用土辦法治療相對重大一些的疾??；總而言之，參合農(nóng)民主要是在村衛(wèi)生室、個體診所治療不太嚴(yán)重的疾病。2）除中等程度的疾病有33．8%的農(nóng)民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療外，其他各種程度的疾病都有不高于20%的農(nóng)民前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療。3）較為嚴(yán)重疾病的患者主要到縣級醫(yī)院和市級醫(yī)院就診。4）無論何種情況，只有很低比例的參合農(nóng)民首選到省級醫(yī)院就診。因此，與1988年的調(diào)查相比，2010年的參合農(nóng)民的就醫(yī)選擇圖式似乎沒有實質(zhì)性改變，即農(nóng)民大抵上維持了傳統(tǒng)的就醫(yī)選擇秩序空間。

表1 參合農(nóng)民針對所患疾病首選的醫(yī)療單位頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)分布表 （頻數(shù)／百分?jǐn)?shù)）

至于為什么在參合后農(nóng)民仍然選擇村衛(wèi)生室或者個體診所就醫(yī)，而不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，不少農(nóng)民朋友介紹除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在距離上有點遠(yuǎn)以外，更為重要的是農(nóng)民所得到的實際報銷金額意義并不太大。他們普遍反應(yīng)，盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療疾病可以得到60%的報銷，但是兩相比較，實際農(nóng)民自己支付的醫(yī)療費用大體一致。因此，大多數(shù)參合農(nóng)民在遇到一些小病時他們并不選擇去可以報銷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，而是仍然維持既有的就醫(yī)習(xí)慣，表現(xiàn)出“消極”②這種“消極”表現(xiàn)在農(nóng)民根據(jù)自己的算計，自己在具體的就醫(yī)行動中，收益和付出之間的差值，而采取的與新農(nóng)合制度設(shè)計者不一致的行動邏輯。的主體性意志。

三 參差的選擇性與農(nóng)民主體性困惑

主體性問題成為一個重要議題是從17世紀(jì)開始的。笛卡爾的“我思故我在”把主體自我意識與客觀現(xiàn)實世界對立起來，并把“我”即純粹的精神實體作為分析認(rèn)識、揭示認(rèn)識過程中的主體性因素，進(jìn)而將主體性原則確立為哲學(xué)的第一原則?？档绿岢鋈耸悄康谋旧矶皇鞘侄?，人是積極能動的主體，能夠為自然立法，是具有理性活動和道德實踐活動的自律而又自由的主體。在此基礎(chǔ)上，黑格爾更為極致地發(fā)揮了人的主觀能動性，他的“絕對精神”變成世界主宰。由此，西方文化逐漸地用人類主體性代替了上帝。［12]費爾巴哈作為德國古典哲學(xué)的最后一位代表，也努力構(gòu)建人在自然中的地位，他把人看作歷史發(fā)展的真正主體。盡管如此，馬克思仍然指出“從前一切唯物主義包括費爾巴哈的唯物主義的主要缺點是：對事物、現(xiàn)實、感性，只是從客體的或者直觀的形式去理解，而不是把它們當(dāng)作人的感性活動，當(dāng)作實踐去理解，不是從主體方面去理解”［13]。由此，我們發(fā)現(xiàn)主體性問題是當(dāng)代哲學(xué)思考的一個非常核心的議題。而作為主體所具有的選擇性是主體性的一個重要內(nèi)容。主體通過選擇性顯示更充分的自由，做出最理性的決策。然而，不一樣的制度框架會左右人們的選擇空間。這樣，主體性的發(fā)揮也就因為制度安排或者允許的選擇性空間的大小存在程度深淺數(shù)量多少之別。在特定制度設(shè)置下，人們能夠選擇的項目越多，享有的選擇空間也越大，選擇性就越強，人的主體性也就越高。所以，在設(shè)計制度的時候，給予人們更多的選項，某種程度上也就意味著人們能夠充分發(fā)揮主體性。

如前所述，首先新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就農(nóng)民的參合問題提出了兩個基本原則：即農(nóng)民自愿加入原則和家庭分擔(dān)風(fēng)險原則。其實，這兩個原則所給予農(nóng)民的選擇空間是不一樣的。首先，自愿加入原則的確給農(nóng)民的選擇性提供了空間，但是這一原則似乎不太符合中國農(nóng)村實際，因為愿意支付參合資金的農(nóng)民所占的比例很少。［14]這導(dǎo)致籌資成本難以控制地被放大，從而迫使基層政府創(chuàng)新農(nóng)合資金的收繳方式，轉(zhuǎn)而直接從國家給農(nóng)民的補貼中“代收”。于是，形式上農(nóng)民擁有的選擇性被現(xiàn)實的強制性所取代，農(nóng)民主體性發(fā)揮被“剛性”限制。其次，家庭分擔(dān)風(fēng)險原則要求農(nóng)民以家庭為單位參加新農(nóng)合，這一方面在形式上“捆綁”了農(nóng)民的個人選擇權(quán)利，另一方面也降低了農(nóng)民主動加入新農(nóng)合的積極性，導(dǎo)致主體性被進(jìn)一步削弱。然而，隨著新農(nóng)合從旨在解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”發(fā)展到“遞送國家福利”，農(nóng)民參合的主動性在國家投入逐步增多的過程中得到提升，盡管他們沒有選擇直接繳納參合資金，但是他們的確愿意選擇加入新農(nóng)合，并對“代扣”行為表示廣泛認(rèn)同。所以，農(nóng)民在參合問題上因選擇性的復(fù)雜格局而表現(xiàn)出主體性發(fā)展困惑：新農(nóng)合發(fā)展前期，農(nóng)民自主選擇加入與否，表面上其主體性得到張揚，由于國家投入少農(nóng)民獲得的現(xiàn)實利益并不多；新農(nóng)合后期，尤其是2009年以后，眾多農(nóng)民“被”加入新農(nóng)合，選擇性空間從“親自繳納參合資金”轉(zhuǎn)到只需要“主觀認(rèn)同”，農(nóng)民的主體性地位被以“國家福利”的形式得以表達(dá)，而這一表達(dá)卻拓展了農(nóng)民的真實利益。

其次，新農(nóng)合制度大多以縣為單位設(shè)定農(nóng)民的就醫(yī)空間。每個縣首先在其鄉(xiāng)鎮(zhèn)指定一個或者兩個既有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為最基層的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，有些省如山東省則在鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部再指定若干個村衛(wèi)生室作為新農(nóng)合的定點衛(wèi)生室，農(nóng)民到這類衛(wèi)生室治病享受與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院同等的待遇；然后根據(jù)省市衛(wèi)生部門的規(guī)定，指定相應(yīng)的省級和市級醫(yī)院作為新農(nóng)合的定點醫(yī)院。于是，與新農(nóng)合有關(guān)聯(lián)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得以建立，農(nóng)民就醫(yī)空間秩序相應(yīng)得到建構(gòu)。以此為基礎(chǔ)，新農(nóng)合通過不同層級的醫(yī)院設(shè)置不同的起付線、補償比和封頂線來引導(dǎo)農(nóng)民選擇就醫(yī)，主觀上希望農(nóng)民更多地選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級的醫(yī)院就醫(yī)。［15]不過，這一引導(dǎo)只是經(jīng)濟性的，新農(nóng)合制度并沒“剛性”限制農(nóng)民的就醫(yī)選擇，農(nóng)民可以到他們自己認(rèn)定的醫(yī)院治病，即農(nóng)民的主體性在就醫(yī)選擇空間得到尊重。表1的數(shù)據(jù)也說明參合農(nóng)民的就醫(yī)習(xí)慣并沒有多大程度地改變。因此，要整體性地更改農(nóng)民的就醫(yī)選擇空間，同時尊重農(nóng)民主體性地位，新農(nóng)合制度需要在更大范圍內(nèi)給力，并且能夠在制度體系和相關(guān)機構(gòu)的設(shè)置上體現(xiàn)惠農(nóng)目標(biāo)，于此背景下發(fā)展出的主體性才真正有利于農(nóng)民利益。

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