胡 偉，李金玉，張志捷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科全子宮及次全子宮切除術(shù)，并逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。但有資料顯示腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生率高達(dá) 70%～80%[1]。PONV的發(fā)生影響患者的康復(fù)，增加患者的痛苦，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何減少或避免PONV的發(fā)生，近年已經(jīng)得到臨床極大的關(guān)注。5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受體拮抗劑托烷司瓊因具有良好的止吐效果及較輕的副作用，已被廣泛地應(yīng)用于預(yù)防術(shù)中及術(shù)后的惡心嘔吐。大量研究表明地塞米松具有術(shù)后預(yù)防惡心嘔吐的作用。本文通過比較不同劑量地塞米松聯(lián)合托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)的PONV，探討地塞米松聯(lián)合托烷司瓊用于預(yù)防PONV的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～8月在南京醫(yī)大學(xué)附屬淮安一院全麻下行LAVH患者120例，美國麻醉學(xué)家學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為三組：D1組(地塞米松5 mg+托烷司瓊8 mg組)40例，年齡36～55歲，平均(42.6±9.0)歲，體質(zhì)量43～75 kg，平均(55.7±11.5)kg；D2組(地塞米松10 mg+托烷司瓊8 mg組)40例，年齡38～58歲，平均(44.3±9.5)歲，體質(zhì)量45～73 kg，平均(53.5±13.7)kg；C組(托烷司瓊8 mg組)40例，年齡41～57歲，平均(45.1±9.2)歲，體質(zhì)量47～81 kg，平均(57.9±9.3)kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常，近期無惡心嘔吐，一周內(nèi)未使用止吐藥物。三組患者年齡、體重等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h，兩組患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規(guī)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測心率(Heart rate，HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygensaturation，SpO2)。開放外周靜脈通路，以10 ml/(kg·h)的速率輸注乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.10 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg靜注，待患者意識消失后，靜注維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚，間斷追加芬太尼、維庫溴銨維持麻醉合適深度。手術(shù)結(jié)束時D1組靜注地塞米松5 mg+托烷司瓊8 mg，D2組靜注地塞米松10 mg+托烷司瓊8 mg，C組靜注托烷司瓊8 mg。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄三組患者的手術(shù)時間、麻醉時間和芬太尼用量。觀察并記錄三組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)及比例。按照無惡心、嘔吐，有惡心但未發(fā)生嘔吐，有惡心、嘔吐三種情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、芬太尼用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率D1組(17.5%、12.5%、30%)和D2組(15%、12.5%、27.5%)明顯低于C組(27.5%、20%、47.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D1組術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率與D2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 三組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、芬太尼用量比較(n=40，±s)

表1 三組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、芬太尼用量比較(n=40，±s)

組別 手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)芬太尼用量(mg)D1組D2組C組98.9±25.2 99.4±18.8 102.6±23.0 118.2±25.6 113.9±29.4 124.1±31.0 0.51±0.03 0.49±0.02 0.50±0.02

表2 三組患者術(shù)后各組的惡心、嘔吐測評情況[例(%)]

3 討 論

PONV是全麻手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，尤其多見于腹腔鏡手術(shù)。LAVH手術(shù)時間長、麻醉藥用量大，PONV的發(fā)生率較高。導(dǎo)致PONV的相關(guān)因素包括患者的體質(zhì)、并存胃腸道疾病、麻醉方法及藥物、手術(shù)方式及手術(shù)時間、圍術(shù)期低血壓及低氧血癥等。腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂鸶箟涸龈?、胃?nèi)壓增大，激動迷走神經(jīng)傳入纖維和交感神經(jīng)的感覺纖維，傳入至延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的嘔吐中樞，也是引發(fā)嘔吐的主要因素。其機(jī)制可能通過5-HT、乙堿膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素、和腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)刺激延髓嘔吐中樞所引起，其中5-HT起著重要作用。目前研究表明阿片類鎮(zhèn)痛藥物也是PONV發(fā)生的重要因素[2]，其中5-HT也是主要的遞質(zhì)。5-HT3受體抑制劑主要通過選擇性地阻斷外周神經(jīng)原突觸前5-HT3受體而抑制嘔吐反射，其止吐作用也可能與其通過對中樞5-HT3受體的直接阻斷而抑制迷走神經(jīng)的刺激作用有關(guān)[3]。昂丹司瓊、阿扎司瓊等已廣泛用于手術(shù)及化療引起的惡心嘔吐。托烷司瓊作為一種安全高效的5-HT3受體劑，能夠高選擇性地阻斷位于化學(xué)感受誘發(fā)區(qū)和迷走神經(jīng)末梢的受體，從而達(dá)到中樞和外周的雙重止吐作用。與傳統(tǒng)的5-HT3受體拮抗劑比較，托烷司瓊的半衰期更長(t1/2β 7～10 h)，可以提供更持久的鎮(zhèn)吐效果[4]。地塞米松對化療以及手術(shù)麻醉導(dǎo)致的惡心、嘔吐的療效已得到廣泛的認(rèn)同。其止吐的機(jī)理尚不完全清楚，有研究報道可能是通過外周和中樞兩種途徑抑制5-HT的產(chǎn)生和釋放；也可能與改變血腦屏障對血清蛋白的通透性，從而降低嘔吐中樞5-HT濃度有關(guān)[5]。劉勇等[6]研究認(rèn)為使用吸入麻醉劑也是婦科腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的危險因素，因此本研究以靜脈泵注異丙酚維持麻醉，減少導(dǎo)致PONV的可能相關(guān)因素。

聯(lián)合使用地塞米松和5-HT3受體抑制劑較單獨(dú)使用地塞米松或5-HT3受體抑制劑預(yù)防PONV效果更好[7]，與本研究結(jié)果一致。但是地塞米松用于術(shù)后止吐的有效劑量及劑量相關(guān)性仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，5 mg地塞米松及10 mg地塞米松分別聯(lián)合8 mg托烷司瓊用于LAVH患者術(shù)后止吐，術(shù)后24 h兩組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10 mg地塞米松組與5 mg地塞米松組相比較，盡管地塞米松劑量加倍，但其止吐作用未隨著劑量的增加而相應(yīng)提高。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合托烷司瓊用于預(yù)防LAVH術(shù)后惡心、嘔吐的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用托烷司瓊。但隨著地塞米松劑量的加大并未相應(yīng)降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

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