陸衛(wèi)光，盛澤波，劉 璇

（常熟市第一人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院呼吸科，江蘇 常熟 215500）

衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(Healthcare-associated pneumonia，HCAP)是新近提出的一種獨(dú)立的肺炎分型，它區(qū)別于社區(qū)獲得性肺炎(Community-associated pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)。HCAP來源于院外，但其臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、病原學(xué)特點(diǎn)較CAP更為復(fù)雜，病死率更高，臨床特點(diǎn)更接近于HAP。本文回顧分析我科2009年1月至2010年12月收治的65例HCAP，分析其臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特征及預(yù)后，旨在更好地認(rèn)識(shí)HCAP，指導(dǎo)制定合理的診療策略以提高治愈率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年1月至2010年12月在我科住院治療，臨床資料完備并診斷為HCAP的病例。HCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年美國胸科學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎治療指南》[1]，即主要包括以下肺炎患者：(1)最近90 d內(nèi)曾因急性病住院2 d以上者；(2)在護(hù)理院或護(hù)理機(jī)構(gòu)長期生活者；(3)最近30 d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者；(4)在醫(yī)院或門診接受血液透析治療者。收集患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等信息。各病例在住院當(dāng)天開始連續(xù)3 d進(jìn)行痰培養(yǎng)，按照要求留置痰標(biāo)本，立即送微生物科進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定。

1.2 細(xì)菌檢測及藥敏試驗(yàn) 所有菌株以VI-TEK-2鑒定系統(tǒng)鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行。耐藥菌判斷：耐藥革蘭陰性桿菌指對青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物同時(shí)耐藥，或產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)耐藥菌。耐藥球菌(如MRSA)對萬古霉素、替考拉寧和利福平以外的藥物均耐藥。根據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(CLSI 2009)采用K-B紙片擴(kuò)散法測定產(chǎn)ESBLs菌。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合HCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例共65例，男性35例，女性30例，年齡34～92歲，平均(68±10)歲，住院天數(shù)為1～58 d，平均(16±8)d，經(jīng)治療后治愈好轉(zhuǎn)49例，未愈出院(自動(dòng)出院)12例(隨訪有11例在1～6 d后均死亡)，死亡出院4例。

65例HCAP患者依據(jù)診斷條件分布為：(1)最近90 d內(nèi)因急性病住院2 d以上者4例；(2)在護(hù)理院或護(hù)理機(jī)構(gòu)長期生活者15例；(3)最近30 d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者46例，其中接受靜脈抗生素治療者44例，接受化療者2例。

65例患者中61例有基礎(chǔ)疾病，其中有兩種及兩種以上者42例。最常見的基礎(chǔ)疾病為慢性肺病，其中慢性阻塞性肺疾病17例(26.2%)，支氣管哮喘8例(12.3%)，支氣管擴(kuò)張6例(9.2)，矽肺3例(4.6%)，其他系統(tǒng)常見的基礎(chǔ)疾病有充血性心力衰竭16例(24.6%)，糖尿病14例(21.5%)，腦卒中12例(18.5%)，慢性腎功能不全5例(7.7%)，帕金森病3例(4.6%)，腫瘤2例(3.1%)。本組病例最常見的癥狀為咳嗽咳痰，占73.8%，其余癥狀見表1。

表1 HCAP患者的臨床表現(xiàn)

2.2 病原學(xué)特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果 65例患者中34例痰培養(yǎng)陽性(52.3%)，其中2例存在混合感染。病原菌中革蘭氏陰性菌22株，占61.1%，革蘭氏陽性菌10株，占27.8%，真菌4株，占11.1%。革蘭氏陰性菌中有14株為產(chǎn)ESBLs，占63.6%，金葡菌中1株為MRSA，耐藥率為20%。病原菌具體分布見表2。

表2 分離到的病原菌種類及所占比率

3 討 論

近年來，人們生活水平及醫(yī)療水平不斷提高，社會(huì)人口日漸老齡化，身患多種慢性疾病但能長期生存的老年患者日益增多；同時(shí)由于護(hù)理院條件的日益改善和獨(dú)生子女的增多，選擇養(yǎng)老院養(yǎng)老的老年人越來越多，可以預(yù)見，HCAP的發(fā)病率會(huì)不斷上升。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明：與CAP相比，HCAP患者年齡更大、基礎(chǔ)疾病更多、病死率更高[2-4]。因此，總結(jié)HCAP的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特征，可以提高經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的成功率，從而提高患者的治愈好轉(zhuǎn)率，降低死亡率。

本研究資料顯示，在HCAP病例中有93.8%的患者存在基礎(chǔ)疾病，其中最多見的為慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺，其次為充血性心力衰竭、2型糖尿病和腦卒中，這與國內(nèi)其他報(bào)道[2,5-6]有所不同，考慮慢性肺部疾病患者常反復(fù)發(fā)作需要住我科治療，而充血性心力衰竭、糖尿病、腎衰及腫瘤患者即使合并肺部感染，部分患者住原?？苹蚣痹\內(nèi)科病房治療，從而導(dǎo)致這些患者比例減少。本組病例病死率為23.1%，明顯高于一般老年CAP 12%的病死率[7]，考慮HCAP患者年齡更大、基礎(chǔ)疾病多、易存在耐藥菌感染有關(guān)。本組HCAP患者依據(jù)診斷條件分布最多為最近30 d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者，占70.8%，這與國人常因發(fā)熱、普通感冒、急性胃腸道感染在社區(qū)或門診接受靜脈抗生素治療，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療有關(guān)。因此，提高人們的健康意識(shí)，減少抗生素的不合理應(yīng)用，能減少HCAP的發(fā)生發(fā)展，改善患者的預(yù)后。

HCAP患者的臨床表現(xiàn)可不典型，除以咳嗽、咳痰癥狀最多見外(73.8%)，發(fā)熱(30.8%)較CAP少見，而因基礎(chǔ)疾病常為慢性肺部疾病、充血性心力衰竭，故呼吸困難(29.2%)較為多見。最常見的肺外表現(xiàn)為胃腸道癥狀，其中納差占49.2%，惡心占9.2%，較一般CAP明顯增多，故對有胃腸道癥狀的患者，尤其存在基礎(chǔ)疾病的老年患者，在進(jìn)行消化系統(tǒng)檢查的同時(shí)，可行胸部影像學(xué)檢查以排除HCAP。

HCAP的總體痰培養(yǎng)陽性率為52.3%，其中革蘭氏陰性桿菌最為多見，占61.1%，且多為耐藥菌株，占其中的63.6%，最常見的革蘭氏陰性桿菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌。革蘭氏陽性菌占27.8%，常見的有金黃色葡萄球菌，占13.9%，其中一株為MRSA，僅占2.8%，這與國外的研究有所不同[3-4]。真菌占11.1%，均為白色念珠菌，且均對氟康唑敏感。本研究未發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等常見的CAP病原菌。以上病原體特點(diǎn)考慮與HCAP患者高齡，近期多接受廣譜抗生素治療有關(guān)。

綜上所述，HCAP患者年齡大，合并基礎(chǔ)疾病多，臨床表現(xiàn)不典型，病原菌多為耐藥的革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌及革蘭氏陽性菌中的金黃色葡萄球菌。為提高對HCAP的認(rèn)識(shí)，降低HCAP的病死率，我們應(yīng)注意預(yù)防交叉感染，減少平時(shí)抗生素的不合理應(yīng)用，初始抗菌藥物應(yīng)很好覆蓋耐藥革蘭氏陰性桿菌，治療過程中應(yīng)及時(shí)多次送檢合格痰標(biāo)本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的調(diào)整與優(yōu)化，從而提高HCAP的治愈率，降低病死率，改善預(yù)后。

[1] American Thoracic Society.Infectious Diseases Society of American.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[2] 陳玉玲,邵華軍,張文輝,等.衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2009,9(4):256-259.

[3] Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et a1.Epidemiology and outcomes of healthcare-associated pneumonia：results from a large US database of culture-positive pneumonia[J].Chest,2005,128(6):3854-3862.

[4] Micek ST,Kollef KE,Reichley RM,et a1.Healthcare-associated pneumonia and community-acquired pneumonia:a single-center experience[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(10):3568-3573.

[5] 童建菁,朱 瑩,蔣 婕,等.衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2010,l0(10):1-3.

[6] 劉學(xué)東,韓秀迪,葛云潔,等.衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2011,l1(6):452-456.

[7] 王春紅.老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者臨床資料分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):115-116.