李曉云

（商洛市中醫(yī)院醫(yī)院B超室，陜西 商洛 726000）

彩色多普勒超聲是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要檢查方法，對鑒別良、惡性病灶具有一定的意義。對甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)進行超聲檢查，判斷淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)，評估是否有局部轉(zhuǎn)移，為臨床制定合適的治療方案具有重要意義。鑒別淋巴結(jié)良、惡性的主要指標為淋巴結(jié)形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及血流參數(shù)等[1]，我們認為應(yīng)結(jié)合多項指標，綜合判斷更具有診斷意義，現(xiàn)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年10月經(jīng)我院手術(shù)治療并病理確診的83例甲狀腺乳頭狀癌患者，男性24例，女性59例，年齡19～63歲，平均(37.4±15.6)歲，統(tǒng)計其彩色多普勒超聲測量數(shù)據(jù)并分析淋巴結(jié)部位、形態(tài)、回聲、大小，血供參數(shù)及血管情況等。

1.2 檢查方法及項目 使用PHILIPSHD-7彩色多普勒超聲，探頭頻率為3.0～12 MHz。術(shù)前進行頸部淋巴結(jié)探查，觀察其形態(tài)、大小、特征。測量淋巴結(jié)的長徑(L)、短徑(S)，并記錄L/S比值，觀察淋巴結(jié)內(nèi)淋巴門、囊性變及鈣化的情況。觀察可疑結(jié)節(jié)血管模式和血供程度，血管模式根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的分布形式分為無血管型、邊緣血管為主型、邊緣血管型及混合血管型。結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號分為無、低、中等和高血供四個級別。并分析可疑結(jié)節(jié)的動脈血流參數(shù)，如收縮期峰值血流速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。

1.3 評價標準 由至少兩名經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師在未知病理結(jié)果前提下對超聲圖像進行分析，若結(jié)果出現(xiàn)不一致，則兩人協(xié)商達成一致后錄入數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間對比采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)聲像圖特征 未轉(zhuǎn)移組中縱橫比≥2為41例占78.8%，轉(zhuǎn)移組中縱橫比＜2為24例占77.4%；未轉(zhuǎn)移組中44.2%可見淋巴門，轉(zhuǎn)移組中僅3.2%；未轉(zhuǎn)移組中囊性變和鈣化均占1.9%，而轉(zhuǎn)移組中分別占25.8%和35.5%；經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，縱橫比、淋巴門、囊性變、鈣化組間差異明顯(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 未轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)聲像圖特征[例(%)]

2.2 未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)血管特征的比較 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組的血管模式差異不明顯(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)血管特征的比較[例(%)]

2.3 未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)血供及血流參數(shù)比較 未轉(zhuǎn)移組低血供35例(67.3%)，轉(zhuǎn)移組高血供16例(51.6%)；未轉(zhuǎn)移組PSV為(21.11±12.45)cm/s，RI為(0.61±0.09)，轉(zhuǎn)移組分別為(35.74±11.62)cm/s和(0.79±0.12)；經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組的血供程度、PSV、RI差異明顯(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)血供及血流參數(shù)的比較(±s)

表3 未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)血供及血流參數(shù)的比較(±s)

組別無血供 高血供PSV(cm/s)RI縱橫比（L/S）低血供 中等血供未轉(zhuǎn)移組轉(zhuǎn)移組Z/t P 3 0 35 15 1 0 13 16 2.10<0.05 21.11±12.45 35.74±11.62 3.15<0.05 0.61±0.09 0.79±0.12 2.34<0.05

3 討 論

腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移與新生血管密切相關(guān)，其增殖過程依靠豐富的血液供應(yīng)。甲狀腺為高血供內(nèi)分泌器官，其上皮細胞分泌血管表皮生長因子、成纖維生長因子或胎盤生長因子等。在甲狀腺癌細胞發(fā)生發(fā)展過程中，各種生長因子呈高水平表達，共同促進腫瘤血管生成，促進腫瘤細胞局部浸潤和淋巴等轉(zhuǎn)移。彩色多普勒超聲能夠觀察淋巴結(jié)血流分布，正常淋巴結(jié)的小動脈為1～3條，由淋巴結(jié)門進入并分布于皮質(zhì)、髓質(zhì)，淋巴結(jié)受侵犯則表現(xiàn)為癌巢間或巢周的動脈或靜脈血流增加[2]。本次研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組的血管模式以邊緣型和混合血管型為主，與非轉(zhuǎn)移組差異不明顯，而兩組的血供程度呈現(xiàn)較明顯差異。由于大部分甲狀腺癌組織內(nèi)血管扭曲，呈不規(guī)則狀，大血管進入腫瘤后分成多個分支，通過小血管間的吻合形成豐富的連接，腺體濾泡周圍的血管形成血管籃，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀腺癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微血管密度明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組[3]。國外學(xué)者研究認為，甲狀腺腫瘤內(nèi)的血流信號與腫瘤性質(zhì)無關(guān)而與腫瘤組織的大小有關(guān)[4]。李泉水等[5]應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察甲狀腺癌，發(fā)現(xiàn)PTC的血供程度與腫瘤的大小形態(tài)有關(guān)，腫瘤體積越大其內(nèi)部的血流信號就越豐富。本研究觀察到淋巴結(jié)縱橫比、淋巴門、囊性變、鈣化等形態(tài)特點，組間差異明顯，提示淋巴結(jié)形態(tài)與轉(zhuǎn)移具有一定的相關(guān)性。PTC內(nèi)存在豐富的新生血管，其血供越豐富，周圍局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越高。當淋巴結(jié)呈現(xiàn)特定的形態(tài)特征，且血管走行扭曲、不規(guī)則時，可探及豐富的血流信號，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越高。

RI作為評估甲狀腺癌的參數(shù)具有重要的臨床意義。血流的總阻力是小動脈、微血管和靜脈的阻力總和，其中小動脈的阻力占總阻力的60%。臨床研究提示，惡性結(jié)節(jié)中RI較高，平均為0.74～0.76[6]。本研究中，未轉(zhuǎn)移組和轉(zhuǎn)移組的RI分別為(0.61±0.09)和(0.79±0.12)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。轉(zhuǎn)移組高RI的原因可能為腫瘤組織內(nèi)新生血管管壁缺少平滑肌，彈性較差；另外，不斷增殖的腫瘤細胞局部壓迫血管，形成狹窄或閉塞。我們在PTC組織中可見高速低阻的動脈血流曲線，提示腫瘤組織中存在大量的動靜脈瘺。李泉水等[5]指出動靜脈瘺與PTC的大小呈正相關(guān)，越大的腫瘤組織內(nèi)越容易出現(xiàn)動靜脈瘺。PTC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與癌結(jié)節(jié)的大小和血供程度有關(guān)，其與動靜脈瘺的多少具有一定的關(guān)系。

L/S比值對淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有較高的臨床診斷意義，正常的頸部淋巴結(jié)為卵圓形，即使炎性病變腫脹仍為卵圓形，而腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會使其變成圓形，L/S比值降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，77.4%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈圓形，未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)L/S＞2。有報道認為高回聲淋巴門提示良性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般無高回聲淋巴門[8]；另外，頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變提示甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的可能性較大，我們在25.8%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有囊性變，且35.5%發(fā)現(xiàn)鈣化。

診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要多個臨床指標進行綜合判斷，包括淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、血流信號等，以更好的為臨床治療提供參考。

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