張 燕 鹿相花 劉聿秀 張春紅 裴秀梅

張燕:女，本科，主管護師

自19世紀30年代含碘造影劑用于醫(yī)療領(lǐng)域以來，隨著影像學(xué)造影技術(shù)的發(fā)展，碘造影劑作為診斷用藥，使用日益廣泛［1］。但碘造影劑進入機體后可能會產(chǎn)生一定的過敏反應(yīng)及毒副反應(yīng)，目前我國藥典規(guī)定使用離子型碘造影劑必須做碘過敏試驗，但對碘過敏試驗的方法和結(jié)果判斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準。有關(guān)文獻報道傳統(tǒng)碘試驗假陽性率和假陰性率均較高，嚴重影響藥物的使用和患者的安全［2］。鄒艷波等［3］研究證明3%泛影葡胺皮試液安全可靠，為最佳皮內(nèi)注射碘皮試濃度，但未做出適宜3%泛影葡胺皮試的判斷標(biāo)準，且其樣本量小，

缺乏代表性。我們經(jīng)過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)30%泛影葡胺皮試的判斷標(biāo)準并不適用于3%泛影葡胺皮試，通過大樣本量3%泛影葡胺過敏試驗的觀察、研究，力求探討出一種更為科學(xué)的判斷標(biāo)準。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年2月～2012年5月在我院門診注射室進行泛影葡胺過敏試驗的患者10 000例次，男1841例次，女8159例次。年齡15～77歲，其中位數(shù)為35歲。皮試前詳細詢問用藥史、過敏史、特檢史及家族史，排除有試驗禁忌者及因意識或感覺障礙不能配合試驗者。試驗藥物選用離子型造影劑30%復(fù)方泛影葡胺。

1.2 方法

1.2.1 對相關(guān)研究人員進行針對性培訓(xùn)，使其熟練掌握試驗方法及技巧，以保證試驗的準確性。

1.2.2 試驗前準備好抗過敏及搶救的藥物和器械。過敏原直接進入機體具有一定的危險性，試驗過程均在醫(yī)師監(jiān)護下進行［4］。

1.2.3 采取自身對照試驗，首先取30%泛影葡胺0.1 ml加生理鹽水0.9 ml，配制成3%皮試液。取皮試液0.1 ml，為減少假陽性，取消皮膚消毒［5］，直接在患者前臂腕橫紋上3橫指正中處與腕橫紋平行進針做皮內(nèi)注射，20 min后觀察注射后皮膚變化情況并做詳細記錄，包括姓名及試驗的具體表現(xiàn)方式。然后靜脈注射30%的泛影葡胺0.9 ml(為減少過敏反應(yīng)的危險，皮內(nèi)注射局部紅腫、硬塊，直徑＞1.5 cm，并伴有偽足及局部癢感2例次、全身反應(yīng)1例次除外)。注射后20 min觀察記錄反應(yīng)結(jié)果，并驗證皮內(nèi)試驗結(jié)果。將靜脈注射試驗后確定的陰性和陽性患者的皮內(nèi)試驗具體表現(xiàn)形式做詳細對比統(tǒng)計，總結(jié)出3%皮內(nèi)試驗的結(jié)果判斷標(biāo)準。

1.3 靜脈試驗結(jié)果判斷標(biāo)準 陰性:無自覺癥狀;陽性:有結(jié)膜充血、肢端麻木、蕁麻疹、血管性水腫、頭昏、心悸脈速、血壓下降，以及呼吸、消化系統(tǒng)、面色等一項或幾項異常改變［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，兩種試驗結(jié)果比較采用自身配對χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

靜脈注射試驗陰性9832例次。皮內(nèi)試驗表現(xiàn)形式:無皮丘，局部皮膚無變化，無自覺癥狀9812例次;局部皮丘突起、質(zhì)硬9例次;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm 8例次;局部癢感3例次。

靜脈注射試驗陽性165例次(無1例次出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng))。皮內(nèi)試驗表現(xiàn)形式:局部皮丘突起、質(zhì)硬21例次;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm 102例次;局部癢感31例次;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm伴有偽足11例次。

皮內(nèi)試驗表現(xiàn)為局部紅腫、硬塊，直徑＞1.5 cm，伴有偽足并有局部癢感2例和肢端麻木、廣泛蕁麻疹1例未做靜脈試驗，均設(shè)定為強陽性。

2.1 設(shè)定3%泛影葡胺皮試結(jié)果判斷標(biāo)準 陰性:無皮丘，局部皮膚無變化，無自覺癥狀。陽性:局部皮丘突起、質(zhì)硬;局部癢感;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm，有時伴有偽足。強陽性:局部紅腫、硬塊，直徑＞1.5 cm，并伴有偽足及局部癢感，和(或)全身反應(yīng)。

2.2 10 000例次3%泛影葡胺皮試結(jié)果和靜脈試驗結(jié)果比較(表1)

表1 皮內(nèi)試驗和靜脈試驗結(jié)果的對比(例次)

3 討論

碘造影劑作為半抗原，進入機體與血清蛋白結(jié)合成為全抗原，從而導(dǎo)致由IgE抗體介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。近年來，有關(guān)碘過敏試驗的臨床觀察和研究逐漸增多，某些學(xué)者也提出了一些新的觀點［7］。離子型造影劑碘過敏試驗的方法及觀察標(biāo)準目前仍存在較大爭議，試驗方法各地區(qū)、各醫(yī)院不盡相同，不同教科書關(guān)于碘過敏試驗方法的要求也不同。常用的碘過敏試驗方法有皮內(nèi)注射、皮內(nèi)注射加靜脈注射及眼結(jié)膜試驗。在影像學(xué)教材中多推薦皮內(nèi)加靜脈注射試驗法，但皮內(nèi)注射法相比較皮內(nèi)加靜脈注射法操作簡單，在臨床中使用更加廣泛。探討皮內(nèi)試驗科學(xué)性具有十分重要的意義。

鄒艷波等［3］研究認為皮試結(jié)果受皮試液本身的理化性質(zhì)的影響很大，3%泛影葡胺皮試液為最佳碘皮試濃度。王玉芹等［6］、楊黎星等［8］認為造成碘皮試局部紅腫、硬塊、紅暈增大主要與造影劑本身的高滲透性、電荷、黏稠性等非特異性對皮膚的刺激性大所致，并非機體真正發(fā)生特異性變態(tài)反應(yīng)。臨床應(yīng)用泛影葡胺粘度為 5.2 mpa·s;滲透壓為2100 mOsm/H2O［9］;生理鹽水的粘度為1 mpa·s，滲透壓為308 mOsm/(kg·H2O)。因3%泛影葡胺皮試液是高黏度、高滲透壓的30%泛影葡胺經(jīng)過低黏度、低滲透壓的生理鹽水的10倍稀釋后的溶液，其黏度和滲透壓大大降低，以其作為皮試液，局部刺激小。臨床證明3%泛影葡胺皮試與傳統(tǒng)的30%泛影葡胺皮試比較陽性征象顯著減弱，故傳統(tǒng)的判斷標(biāo)準只適宜于30%泛影葡胺皮試，對3%泛影葡胺皮試不適用。鄒艷波等［3］按傳統(tǒng)標(biāo)準研究3%的泛影葡胺皮試的陽性率為3.85%，假陽性率為50%，我們依照自己的判斷標(biāo)準對大樣本的統(tǒng)計得出3%的泛影葡胺皮試的陽性率為1.88%，假陽性率為10.64%(20/188)，陽性率與假陽性率均更低。本研究通過泛影葡胺皮內(nèi)試驗與靜脈試驗進行自身對比，表1結(jié)果顯示，皮內(nèi)試驗和靜脈試驗后結(jié)果判斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?？梢钥闯鑫覀冊O(shè)計的判斷標(biāo)準與靜脈試驗驗證結(jié)果相似，說明此判斷標(biāo)準的可靠性與泛影葡胺靜脈試驗相近。而泛影葡胺靜脈試驗接近于實際用藥［3］。充分說明我們總結(jié)設(shè)計的3%的碘皮試的判斷標(biāo)準比傳統(tǒng)標(biāo)準更科學(xué)、合理。

［1］Lerch M，Keller M，Britschgi M，et al.Cross－ reactivity patterns of T cells specific for iodinated contrast media［J］.J Allergy Clin Immunol，2007，119(6):1529 －1536.

［2］王敬學(xué)，丁長亮.造影劑副反應(yīng)的預(yù)防和急救處理［J］.中外醫(yī)用放射技術(shù)雜志，1998，(7):31 －32.

［3］鄒艷波，楊文輝.碘皮試濃度的實驗研究［J］.解放軍護理雜志，2003，20(11):23 －24.

［4］何 維主編.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:290.

［5］袁春鳳，石 慧，袁蘇興.取消皮試消毒方法直接行破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗的效果研究［J］.全科護理，2009，7(10 下旬):2743.

［6］王玉芹，蒿 崑，全 勇，等.提高碘造影劑過敏試驗準確性的研究［J］.護理研究，2005，19(30):2777 －2778.

［7］樊麗君.碘過敏試驗臨床研究新進展［J］.護理實踐與研究，2010，7(10):113 －115.

［8］楊黎星.對泛影葡胺皮試結(jié)果判斷標(biāo)準的探討［J］.護理研究，2003，17(9A):1023.

［9］陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:876－883.