余潔芳 冼日鳳

余潔芳:女，大專，主管護(hù)師

失效模式與效應(yīng)分析作為一種前瞻性的可靠的分析方法，近年來在醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險管理中廣泛應(yīng)用，它能夠有效提高靜脈輸液的安全性，降低由此造成的醫(yī)療風(fēng)險［1］。2011年1～12月，我院對發(fā)生住院病人輸液不良事件利用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)評估護(hù)理工作流程，使輸液程序標(biāo)準(zhǔn)化，減少了由于個人因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)療安全［2］?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科開放病床40張，護(hù)士10人，護(hù)師及以下職稱8人，工作年限3年以下占50%。病人年齡2個月～95歲，均為靜脈輸液治療者，人均用液量5～8瓶。靜脈用藥復(fù)雜，配藥種類多達(dá)25～40種。試驗組為2011年1～12月綜合病房輸液病人共28 630人次，發(fā)生輸液不良事件60例(0.21%)。對照組為2010年1～12月的綜合病房輸液病人，共22 156人次，發(fā)生輸液不良事件359例(1.62%)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 HFMEA 方法

1.2.1 確定需要分析的主題:綜合病房靜脈輸液流程。

1.2.2 組建HFMEA團(tuán)隊，由流程中參與的人員組成一個團(tuán)隊，包括護(hù)理部主任、質(zhì)量管理科科長、護(hù)士長、骨干護(hù)士等6人，均曾接受過HFMEA培訓(xùn)。

1.2.3 繪制靜脈輸液流程

醫(yī)師開具醫(yī)囑→護(hù)士核對并打印醫(yī)囑及輸液卡→責(zé)任護(hù)士黏貼輸液卡，擺藥→夜班護(hù)士核對→責(zé)任護(hù)士核對配藥→床邊核對、輸液→巡視→宣教。

1.2.4 靜脈輸液失效風(fēng)險分析 運用頭腦風(fēng)暴法組織小組成員進(jìn)行討論，針對流程中每一個步驟列出失效模式、原因及失效影響，確定風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)。RPN=(S)×(O) ×(D)，S即影響嚴(yán)重度，O即失效模式出現(xiàn)的頻度，D即不可探測度，S，O，D的等級分均為1～10分［3］。所有成員對每個失效模式的嚴(yán)重度、頻度、不可探測度給出一個適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)，最后取平均值，然后由團(tuán)隊成員達(dá)成共識，一致通過所得數(shù)值。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1軟件，計數(shù)資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 靜脈輸液失效風(fēng)險分析(表1)

表1 靜脈輸液失效風(fēng)險分析(分)

3 制定綜合病房靜脈輸液安全改進(jìn)措施

3.1 加強(qiáng)醫(yī)囑核對 安排2名責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)知識扎實的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)每天的醫(yī)囑核對和打印，第1 d長期醫(yī)囑由雙人核對，以后每天只核對新醫(yī)囑，每周護(hù)士長和醫(yī)囑護(hù)士總核對所有的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑及時報告醫(yī)師處理，杜絕錯誤的醫(yī)囑轉(zhuǎn)入下一程序。

3.2 再造備藥流程，避免粘錯輸液卡 將各種外表相似、規(guī)格相同的藥物以不同顏色的標(biāo)識區(qū)分，分區(qū)放置。如紅色區(qū)為葡萄糖、橙色區(qū)為糖鹽、藍(lán)色區(qū)為生理鹽水、黑色區(qū)為甘露醇等，標(biāo)識一目了然，避免了將生理鹽水誤粘葡萄糖的現(xiàn)象。當(dāng)天下午責(zé)任護(hù)士擺放次日的輸液藥物，夜班護(hù)士再次核對并簽名。

3.3 把好配藥關(guān)，準(zhǔn)確配制藥液劑量 小兒與成人輸液分區(qū)放置，小兒用藥特殊劑量時下畫粗紅線，氨茶堿、氯化鉀等高危藥在藥瓶上掛紅色的“請仔細(xì)看準(zhǔn)劑量”的警示牌，雙重標(biāo)識提醒配藥護(hù)士注意。每天增設(shè)1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)為小兒配藥，避免了配制成人藥物形成的習(xí)慣性思維，把小兒用藥氨茶堿劑量25 mg誤認(rèn)為0.25 g的嚴(yán)重給藥錯誤。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行床邊反問式核對 據(jù)調(diào)查，擔(dān)心護(hù)士加錯藥、輸錯藥是病人最關(guān)注的輸液安全問題［3］，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，才能杜絕醫(yī)療差錯的發(fā)生。我院收治農(nóng)村病人比較多，且姓名接近的幾率達(dá)26%，給藥前堅持用2個或以上項目確認(rèn)病人身份，反問病人的姓名及年齡，并要求病人或家屬指認(rèn)輸液卡上的姓名，得到確認(rèn)后方可執(zhí)行操作?；杳?、意識不清、失語的病人以腕帶標(biāo)識身份，復(fù)印醫(yī)保卡掛在床頭，以利于核對病人信息，確保病人輸液安全。

3.5 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn) 首先加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，內(nèi)容包括:輸液技術(shù)、留置針應(yīng)用、穿刺部位保護(hù)、藥物配伍禁忌等6大內(nèi)容。培訓(xùn)方式采用:院、科二級培訓(xùn)，院級培訓(xùn)護(hù)士長及護(hù)理骨干;科室每月由護(hù)士長組織1次靜脈輸液及留置針實體操作訓(xùn)練，護(hù)理部每年安排為期2個月的集訓(xùn)，由醫(yī)院靜脈輸液小組負(fù)責(zé)，每次培訓(xùn)均由護(hù)士扮演病人角色互相輸液，培訓(xùn)結(jié)束嚴(yán)格考核，不合格者繼續(xù)下一輪培訓(xùn)。加強(qiáng)藥物知識培訓(xùn)，提高辨別藥物質(zhì)量、掌握藥物配伍禁忌的水平。每季度護(hù)理部組織全院護(hù)士培訓(xùn)近期應(yīng)用新藥的相關(guān)知識，科室每周1次利用晨會10 min學(xué)習(xí)新藥的使用說明，尤其中藥注射液，并規(guī)定:在輸注中藥注射劑前后應(yīng)用生理鹽水沖管［4］，避免出現(xiàn)配伍禁忌、藥液混濁等不良事件。

3.6 增加護(hù)理人力，加強(qiáng)巡視，及時更換液體 增加6名護(hù)士，使床護(hù)比達(dá)1∶0.4，并以優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程為推手，以包干責(zé)任制模式為切入點，每位護(hù)士管4～6床病人，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，護(hù)士站前移，減少護(hù)士來回跑動時間，護(hù)士有更多的時間巡視病房，關(guān)心病人，迅速更換液體，及時發(fā)現(xiàn)輸液不良事件。

4 應(yīng)用效果(表2)

表2 實施HFMEA管理前后6項高風(fēng)險因子RPN值對比(分)

5 討論

HFMEA為系統(tǒng)流程，它作為一種質(zhì)量管理模式，提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的［5］。靜脈輸液作為常用、有效的臨床治療手段，具有穿刺方式多、留置時間長的特點。但病人在接受輸液治療時，輸液風(fēng)險客觀存在［6］。尤其是綜合病區(qū)病人病種復(fù)雜，藥物品種繁多，劑量濃度不一，小兒成年病人混雜，加上低年資護(hù)士占比例大，這些原因均給輸液治療增加了不安全因素，更加大了輸液管理中的風(fēng)險。因此，綜合病區(qū)更強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須具備牢固的專業(yè)理論、藥理知識、工作責(zé)任心和慎獨精神。本院為了提高綜合病區(qū)輸液安全性，運用HFMEA管理模式，采用量化方法檢視輸液流程中存在和潛在的失效模式，分析風(fēng)險原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的，如:加強(qiáng)查對制度落實和病人身份的核查;強(qiáng)化輸液技能和藥物知識學(xué)習(xí);增加輸液瓶和特殊劑量警示標(biāo)識;增加護(hù)士，加強(qiáng)巡視，提高護(hù)理人員責(zé)任心等措施，使各環(huán)節(jié)失效風(fēng)險指數(shù)明顯降低，導(dǎo)致綜合病房靜脈輸液不良事件由原來的1.62%改善為0.21%，減少了輸液風(fēng)險事件的發(fā)生，保證了病人用藥安全。

［1］曹艷佩，馬 昕，楊曉莉，等.失效模式與效應(yīng)分析在用藥流程中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(2):37 －39.

［2］劉碧瑤，沈 毅.“失效模式和效果分析”降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊，2005，22(二):73－76.

［3］汪 輝，徐 蓉.住院病人靜脈輸液安全需求調(diào)查研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(24):2233 －2235.

［4］趙楠，項春雁.中藥注射劑靜脈輸液安全管理［J］.中國護(hù)理管理，2011，11(10):45 －47.

［5］韓艷萍，毛敏芬，張 兒，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在醫(yī)囑執(zhí)行過程中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(23):2153 －2155.

［6］朱建英，張玲玲，韓文軍，等.靜脈輸液安全管理的方法及效果［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):153 －155.