遼寧省腫瘤醫(yī)院大腸科（110042） 雍秀偉

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病，是腹部惡性腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥之一[1]。直腸癌手術(shù)患者因術(shù)中麻醉、術(shù)后臥床、制動、高凝狀態(tài)及手術(shù)后激惹反應(yīng)、血管損傷等因素，是DVT的高危人群。DVT一旦形成，輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，不僅給患者增加痛苦，也給家庭和社會帶來沉重的物質(zhì)和精神負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，全新護(hù)理理念的日益更新和完善，全面系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于各類疾病的輔助治療中，因此為有效提高惡性腫瘤患者治療的依從性，進(jìn)一步減少術(shù)后DVT的發(fā)生。對我院2010年9月至2011年12月收治的直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年9月至2011年12月收治的直腸癌手術(shù)患者172例。男98例，女74例。年齡55～87歲，平均71歲。所有患者均在全麻下行直腸癌根治性手術(shù)，并根據(jù)患者病情進(jìn)行術(shù)后常規(guī)治療。將患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組各86例，兩組患者的性別、年齡、病情、治療等一般資料比較，差異均無顯著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，而干預(yù)組則在此基礎(chǔ)上加用全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案及依從性干預(yù)措施，護(hù)理人員以加強(qiáng)醫(yī)患溝通和持續(xù)督導(dǎo)，以及降低醫(yī)療費(fèi)用為核心內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容包括：

1.2.1 健康教育 護(hù)士多與患者溝通交流，向其介紹與疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，并以幻燈片形式講解DVT發(fā)生的誘因、過程和預(yù)防方法，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，從而更好地配合治療與護(hù)理。

1.2.2 環(huán)境 勸患者戒煙，創(chuàng)造無煙環(huán)境，防止尼古丁對血管刺激，引起靜脈收縮，同時注意保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，以利于靜脈回流。

1.2.3 加強(qiáng)心理護(hù)理 保持心情舒暢，以減少因交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能紊亂引起的血管舒縮功能失調(diào)。由于直腸癌患者大多為高齡患者，常有焦慮、抑郁、恐懼、煩躁不安等不良情緒，這些情緒影響預(yù)防的依從性。因此，護(hù)士以耐心、細(xì)致的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通，充分利用治療和護(hù)理的工作時間，經(jīng)常與患者交談，經(jīng)常安慰、鼓勵患者，正確認(rèn)識疾病，主動了解患者需求和心理變化，及時掌握患者的心理需要，在患者提出問題時，仔細(xì)、耐心傾聽，指出存在的錯誤認(rèn)知和對疾病不利的應(yīng)對方式，鼓勵患者抒發(fā)心中的不快和郁悶，充分表達(dá)內(nèi)心感受。同時，提醒患者保持心態(tài)平和，避免情緒激動及過分緊張、煩躁不安，只有消除不利于心理和健康的行為和習(xí)慣，保持良好的心態(tài)，才能提高患者對治療的依從性。

1.2.4 飲食指導(dǎo) 以清淡、低脂、多食新鮮蔬菜及水果，降低血液粘滯度，避免使用過多的動物性脂肪及高膽固醇食物等。并要保持大便通暢，以減少因外力排便腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻。

1.2.5 術(shù)后早期活動 有研究證實(shí)，45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24小時內(nèi)，30%發(fā)生于術(shù)后第2天，術(shù)后5～9天發(fā)病者占10%[2]。通過臨床觀察，術(shù)后活動越早，越能有效預(yù)防DVT。術(shù)后麻醉清醒后即鼓勵患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽動作。鼓勵并督導(dǎo)患者主動用力做踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運(yùn)動及股四頭肌等長收縮活動，可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕血流瘀滯，有效預(yù)防DVT的發(fā)生。如病情允許，術(shù)后24～48小時協(xié)助患者下床活動，遵循循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后第1次下床活動應(yīng)十分謹(jǐn)慎，一定要有護(hù)士陪伴。

1.2.6 機(jī)械性預(yù)防措施及護(hù)理 1）間歇?dú)怏w加壓裝置（IPC）：是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法，將兩個可充氣的袖帶固定在小腿和/大腿，通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能，從而促進(jìn)纖溶。直腸癌手術(shù)后應(yīng)用IPC3天，每天4次，每次30～60分鐘。手術(shù)3天后，建議患者穿分級加壓彈力襪以保持治療的連續(xù)性，護(hù)理時確保充氣袖帶放置正確，并定期解除袖帶，檢查皮膚有無紅腫和破損，保持足夠的使用時間。2）分級加壓彈力襪：它是一種經(jīng)特殊設(shè)計(jì)的醫(yī)用產(chǎn)品，也是藥物不可替代的，用于預(yù)防術(shù)后DVT的手段。其科學(xué)原理是借助于專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)。在踝部產(chǎn)生的壓力最大，然后從下至上壓力逐漸減小，起到支持靜脈并促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈瘀滯。具體做法：讓患者躺在床上測量，通常應(yīng)測量髖部和小腿的周徑和膝下3.3cm或腹股溝下3.3cm至足底的長度。穿醫(yī)用彈力襪時，先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，手掌撐開，盡量使足趾伸入襪卷，然后以拇指為導(dǎo)引，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過足跟、腳踝和小腿到達(dá)應(yīng)至之處。護(hù)士必須定時巡視檢查患者彈力襪穿的是否有效。3）足底泵：是利用襪套中的腔，定向順序充氣加壓，促進(jìn)血流和深靜脈血匯流至心臟。

1.2.7 密切觀察 護(hù)理時應(yīng)密切觀察，對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，必要時測量雙下肢同一平面的周徑，做好標(biāo)記，進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。以提高DVT的早期診斷率。

1.2.8 注意出血傾向 監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)加隱血?；?yàn)結(jié)果要求責(zé)任護(hù)士第一時間掌握并通知醫(yī)生。特別應(yīng)注意以下部位的出血：1）皮膚及黏膜出血。2）肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血。3）女性患者有無陰道出血。4）穿刺時針孔滲血等。

1.2.9 DVT的護(hù)理 如果患者有腿部疼痛、蒼白、麻痹、變冷、感覺異常、無脈搏等癥狀出現(xiàn)時，提示有下肢靜脈血栓形成[3]。囑患者臥床休息10～14天，抬高患肢、（自制的軟墊）高出心臟平面20～30cm，避免患肢劇烈運(yùn)動及按摩，注意保暖、忌冷熱敷。各班做好交接記錄，每天測大小腿周徑，注意足背動脈搏動情況。配合醫(yī)生做好抗凝溶栓治療，隨時監(jiān)測血象及出凝血功能。

1.2.10 做好中心靜脈置管護(hù)理 1）手術(shù)前遵醫(yī)囑為患者行中心靜脈置管，輸注脂肪乳等高濃度液體時，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止血栓性靜脈炎的發(fā)生。2）輸液完畢行正壓封管，按正壓輸液接頭。3）做好經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的維護(hù)，每日測量穿刺側(cè)的臂圍，密切觀察穿刺側(cè)有無疼痛、腫脹、兩臂皮膚的顏色的差異及皮溫。

1.3 出院指導(dǎo) 1）提醒患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不可盲目服用，隨意停用和增減藥物劑量，要向患者或家屬反復(fù)、詳細(xì)耐心地交待服藥時間、方法、禁忌和不良反應(yīng)等有關(guān)注意事項(xiàng)。2）平時多飲水、遠(yuǎn)離煙酒。3）告知患者站立時間不宜過長，坐時經(jīng)常腳跟著地，加強(qiáng)腓腸肌收縮，以利于下肢靜脈血液回流。4）不要穿緊身衣服，以免因靜脈壓升高而致血液瘀滯。有腸造口患者還會影響造口血運(yùn)。5）出院后要定期復(fù)查，如有異常及時就醫(yī)，以免延誤治療。

1.4 效果評定標(biāo)準(zhǔn) 1）完全依從：經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后按照醫(yī)囑行物理預(yù)防方法。2）部分依從：經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后患者部分執(zhí)行醫(yī)囑（如高危人群醫(yī)用彈力襪不能堅(jiān)持穿用等）。3）不依從：經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，患者未選擇預(yù)防方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)分析，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療依從性比較 見表1。由表1可見，干預(yù)組與對照組相比，干預(yù)組患者治療完全依從的比例明顯提高，而部分依從的比例明顯降低，差異均具有顯著性，P＜0.05。

表1 兩組患者治療依從性比較

2.2 兩組發(fā)生DVT情況比較 干預(yù)組發(fā)生DVT1例，占1.19%；對照組發(fā)生 DVT3例，占3.75%。干預(yù)組與對照組相比，干預(yù)組少于對照組。

3 討 論

DVT是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，并已成為住院腫瘤患者的第2位死亡原因[3]。直腸癌術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時間長、靜脈血流滯留、靜脈血管壁的異常及血液成分的異常極易產(chǎn)生血栓，血栓一旦形成，輕者造成血栓形成后遺癥，重者造成肺栓塞，不僅增加患者痛苦，延長住院天數(shù)，而且增加醫(yī)療費(fèi)用。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，其全面系統(tǒng)的綜合護(hù)理干預(yù)方案應(yīng)用于臨床輔助治療中。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，干預(yù)組患者治療完全依從性的比例明顯提高，而部分依從的比例明顯降低，差異均具有顯著性，P＜0.05；干預(yù)組患者發(fā)生DVT的比例明顯降低。由此可見，護(hù)理干預(yù)對減少DVT的發(fā)生和改善治療依從性具有十分重要的臨床意義，應(yīng)得到臨床關(guān)注。

[1] 馬曉春，劉大為.重視ICU患者深靜脈血栓形成的預(yù)防[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48（9）：543

[2] 寧寧，朱紅.外科護(hù)理新進(jìn)展[M].人民衛(wèi)生出版社，2010：554

[3] 熊艷，陳玉盤.腹部惡性腫瘤術(shù)后急性肺栓塞的搶救與護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2010，2178：