黎少容

摘要：補充醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，其產(chǎn)生和發(fā)展是我國醫(yī)療保障制度深化改革的必然要求，也是滿足公眾多層次醫(yī)療需求的必然結果。因此，分析了我國補充醫(yī)療保險制度的發(fā)展概況，探討了我國補充醫(yī)療保險制度完善的要點，以及補充醫(yī)療保險背景、內(nèi)容、保障金管理模式及便捷的報銷程序，補充醫(yī)療保險的對我國保險發(fā)展的影響，以為完善我國補充醫(yī)療保險制度提供參考依據(jù)。

關鍵詞：我國；補充醫(yī)療保險制度；發(fā)展

中圖分類號：F842.684文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2012）23-0087-03

隨著我國社會不斷發(fā)展和勞動保障制度的深入探討^[1～2]，對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革也在逐步開展。只有全面了解醫(yī)療保險制度的基本作用和我國醫(yī)療保險制度的主要原則、發(fā)展方向，才能更好地推進醫(yī)療保險制度的改革^[3～4]。其中，補充醫(yī)療保險制度的完善和改革成為完善整個醫(yī)療保險制度的重要環(huán)節(jié)之一。

補充醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，其產(chǎn)生和發(fā)展是我國醫(yī)療保障制度深化改革的必然要求，也是滿足公眾多層次醫(yī)療需求的必然結果。2009年3月發(fā)布的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系……鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”由此可見，補充醫(yī)療保險是針對公眾基本醫(yī)療保障范圍和水平之外的醫(yī)療費用開支進行保障，但其資金的籌集、待遇給付標準和經(jīng)營管理方式等，均與基本醫(yī)療保障制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系，這也是補充醫(yī)療保險和單純的商業(yè)健康保險之間的重要區(qū)別。

一、我國補充醫(yī)療保險制度的發(fā)展概況

補充醫(yī)療保險制度屬于醫(yī)療保險制度改革中的衍生品，由于我國各個地區(qū)、各個企業(yè)發(fā)展水平參差不齊，其在實行基本醫(yī)療保險制度后，根據(jù)各自的能力和經(jīng)濟實力采取的一種對于原有醫(yī)療保險制度補充和完善的一項政策，從而有效地輔助基本醫(yī)療保險，主要是根據(jù)我國各個地區(qū)、各個企業(yè)經(jīng)濟水平進行的自愿投資行為從而對基本醫(yī)療保險進行有效的補充，抵抗可能在基本醫(yī)療保險以外出現(xiàn)的高額醫(yī)療費用的風險。我國首次提出補充醫(yī)療保險是在1996年全國57個醫(yī)療保險制度改革試點，1999年實施以醫(yī)療救助為主要形式的補充醫(yī)療保險。目前，我國補充醫(yī)療保險的形式主要有以下3種：（1）國家對于公務員實行的醫(yī)療補助。主要是根據(jù)我國1998年國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，對國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎之上，享受醫(yī)療補助政策^[5～6]。此種補充醫(yī)療保險制度只適用于公務員，主要目的是保證國家公務員醫(yī)療待遇水平處于平穩(wěn)的過渡水平。（2）社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險。主要是通過社保機構在各單位強制性參加“基本醫(yī)療保險”的基礎之上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，保險的起付線和基本醫(yī)療保險規(guī)定的“封頂線”進行有效的銜接，對于部分在醫(yī)療費用超高的職工給予比較高比例的補償，進而減輕患病職工的個人壓力和分散其風險^[7～8]。（3）商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的保障的基礎上，對保險金額進行擴大，并且對基本醫(yī)療保險的保障的覆蓋面。主要是由商業(yè)性保險公司經(jīng)營，是以盈利性作為主要目標的商業(yè)行為，是商業(yè)性醫(yī)療保險的本質。另外，有研究表明^[9～10]，商業(yè)醫(yī)療保險具有商品經(jīng)濟活動規(guī)律，且具有社會保障作用，是通過簽訂保險合同來實施給付的一種經(jīng)濟形式。醫(yī)療服務在商業(yè)醫(yī)療保險中處于中間環(huán)節(jié)，不僅是醫(yī)療服務具體內(nèi)容的提供者，同時也實際控制著醫(yī)療費用的形成，從而不受到保險合同的限制^[11～12]。

二、我國補充醫(yī)療保險的特點

（一）相對的自愿性

補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負擔的角度看，補充醫(yī)療保險實質上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說，補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

（二）福利性與非福利性并存

一方面，當用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也要嚴格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟利益關系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權利和義務。

三、我國補充醫(yī)療保險制度完善要點

（一）確定補充醫(yī)療保險的保障水平

補充醫(yī)療保險是各地區(qū)、單位自愿為群眾或員工建立的保險制度，其不僅要和當?shù)貐^(qū)、單位承受能力相匹配，同時又要為參保個體減輕負擔，因此，在對補充醫(yī)療保險設計過程中要充分考慮好受保個體的利益[13-14]?；踞t(yī)療保險目前存在一定的弊端，為了更好地保障人們醫(yī)療服務水平和風險承擔能力，應建立補充醫(yī)療保險的保障制度^[15～16]。目前，我國有些企業(yè)單位的補充醫(yī)療保險是按照基本醫(yī)療保險的起付線、封頂線形成的區(qū)間進行自然分隔，從而形成不同費用比例，其首先是確定各個費用區(qū)間受保個體最終承擔的比例，從而將各段補充醫(yī)療保險的支付比例進行推算[17

-18]?？傊?，在確定醫(yī)療保險保障水平時不僅要對各地區(qū)、單位所能承受的經(jīng)濟壓力進行準確的評價，同時要對參保對象保障水平進行科學的計算，從而對補充醫(yī)療保險所需資金進行合理的預測，做到避免保險資金赤字和過度冗余^[19]。

（二）對補充醫(yī)療保險的保障內(nèi)容

針對我國目前補充醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀，其保障內(nèi)容不僅包括基本醫(yī)療保險需求以外，同時對于一些非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療進行重點關注。由于近年來疑難雜病和腫瘤等惡性疾病出現(xiàn)的比例明顯增高，補充醫(yī)療保險除了保證參保對象基本醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療費用，同時還要對一些惡性腫瘤、臟器移植、血管移植及血液透析等過度醫(yī)療費用問題進行規(guī)劃，做到最大限度的減輕受保個體經(jīng)濟負擔。

（三）選擇合理的保障金管理模式

目前，我國補充醫(yī)療保險的保障金管理模式主要有以下兩種。一種是各地區(qū)、各企業(yè)單位對補充醫(yī)療保險的保障進行進行自行管理，按照一定數(shù)量對其進行補充，并且建立相應的醫(yī)保管理部門進行賬目管理，做到?？顚Ｓ谩Ａ硪环N模式是各地區(qū)、各單位委托專業(yè)的商業(yè)保險公司對補充醫(yī)療保險的保障金進行管理，商業(yè)保險公司有針對性的對承保方案進行設計，進而有效的對保障金進行合理的利用。但是參保地區(qū)、單位要注意根據(jù)自身實際情況，選擇和自身匹配的保障金管理模式。

（四）建立便捷的報銷程序

為患者建立補充醫(yī)療保險求助機制，在一些內(nèi)部管理補充醫(yī)療保險單位中，職工在異地轉診醫(yī)療費用之后，首先要持有有關憑證到社會醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷，然后持有基本醫(yī)療保險報銷結算單及相關憑證復印件，回到單位醫(yī)保部門進行二次報銷，其程序較為煩瑣，周期較長，為參保人員帶來很多不便。尤其是對于那些醫(yī)療費用不多的工作人員來說，其報銷的款不多，但是在不同部門之間的不斷奔波所支出的路費等其他費用，導致職工在經(jīng)濟上得不償失。因此，要對報銷手續(xù)進行簡化，建立極為便捷的報銷程序，在補充醫(yī)療保險制度方案中引入商業(yè)保險公司中介機構，企業(yè)與社會醫(yī)保經(jīng)辦機構和中介機構之間委托與被委托關系，從而使商業(yè)保險公司中介機構和社會醫(yī)保經(jīng)辦機構保持長期的協(xié)作關系，使參保職工醫(yī)療費報銷的服務協(xié)議更加便捷。筆者建議，建設一站式報銷服務機制，如果中介機構進駐社會醫(yī)保經(jīng)辦機構后，同時報銷和領取補充醫(yī)療保險補助，可以完全的解決報銷難、看病難的問題。補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險不同，但是補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險具有密切的相關和相輔相成的，同時對于補充醫(yī)療保險的規(guī)范還要對于基本醫(yī)療保險做好統(tǒng)籌工作。因此，要從政府層面規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的發(fā)展并進行指導，同時建立補充醫(yī)療保險制度方案備案審批和監(jiān)管機制，進而更好地體現(xiàn)政府和單位負有限責任的原則，充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險有益補充的作用，以使補充醫(yī)療保險制度得以健康發(fā)展。

四、補充醫(yī)療保險的管理模式

補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫(yī)療保險的管理機構，筆者認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

（一）可以將補充醫(yī)療保險分為3個管理層次

第一，有關補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關部門承擔。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務由社會承擔，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執(zhí)行機構和具體業(yè)務經(jīng)辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規(guī)范。該機構應當具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機構委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機構具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

（二）還可以考慮另外一種方式——廈門模式

這種模式也分為3個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務由商業(yè)保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機構與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當?shù)厝嗣裾呐鷾省?/p>

五、補充醫(yī)療保險對于我國保險發(fā)展的影響

隨著我國保險制度的不斷完善和發(fā)展，補充醫(yī)療保險制度的作用更加明顯，不僅是醫(yī)療保險的重要補充，同時也是直接影響勞動力流向的重要因素。

（一）補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的重要補充

由于我國基本醫(yī)療保險的保障水平和受保對象個體實際醫(yī)療消費需求存在著一定的插曲，尤其是一些超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用均要個體獨自承擔，造成的壓力較大，嚴重者影響整個社會的安定。補充醫(yī)療保險對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用可以在一定程度上進行“消化”，緩解了個體對于醫(yī)療費用承擔的壓力，保障了受保個體得到更高保障水平的服務。另外，基本醫(yī)療保險的定位“廣覆蓋、低保障”使其醫(yī)療保障水平在一定程度上難以做到更加深入的保障作用。在這種情況下，應用補充醫(yī)療保險制度可以促進基本醫(yī)療保險的穩(wěn)步發(fā)展，從提高基本醫(yī)療保險實施效率和公平原則。

（二）補充醫(yī)療保險不僅是基本療保險的補充，也為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了契機

補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險之間有著密切的關系，二者在一定程度上是相輔相成的，補充醫(yī)療保險在完善基本醫(yī)療保險發(fā)展方面扮演者重要的角色。另外，補充醫(yī)療保險還為商業(yè)醫(yī)療保險提供可發(fā)展的空間，更加強化了醫(yī)患的制約機制，為患者不合理醫(yī)療費用支出提供了有一層保障。

（三）補充醫(yī)療保險是未來勞動力流動的影響因素之一

社會主義市場經(jīng)濟體制框架的結構主要是多層次的社會保障體系。目前，我國的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險是人員流動的根本決定因素，當各個單位均被社會保險全部覆蓋，自身條件較高的人員會考慮向誰保險單位流動，對于同樣基本醫(yī)療保險單位，各種人員流向會根據(jù)用人單位補充醫(yī)療保險保障制度進行。因而，未來補充醫(yī)療保險將會和補充養(yǎng)老保險共同組成影響勞動力流向的首選因素。

補充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。社會主義市場經(jīng)濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟都無法回避一種情況，即市場機制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面。一是用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫(yī)療保險將和補充養(yǎng)老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

綜上所述，我國補充醫(yī)療保險制度和基本醫(yī)療保險有很大程度的不同，需要根據(jù)各地區(qū)、單位基本醫(yī)療保障制度、需求及條件，建立有針對性的補充醫(yī)療保險制度，從而對醫(yī)療資源進行合理的利用和發(fā)展，完善多層次、多梯度的醫(yī)療保險制度。

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