于海琴 于海安 謝淑娟

(河北省興隆縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 興隆 067300)

子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)后妊娠分娩方式的選擇※

于海琴 于海安1謝淑娟

(河北省興隆縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 興隆 067300)

子宮腫瘤;平滑肌瘤;腹部;腹腔鏡檢查;產(chǎn)式

我們對(duì)子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)后妊娠60例的分娩方式進(jìn)行回顧性分析，觀察先兆子宮破裂發(fā)生情況、分娩時(shí)出血量、新生兒情況及住院時(shí)間，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例均為2005－01—2011－12我院婦產(chǎn)科初次分娩住院患者，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查腹腔鏡剔除術(shù)切口均完整無(wú)缺損，均定期進(jìn)行產(chǎn)科檢查，妊娠晚期入院后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，按照腹腔鏡剔除術(shù)切口瘢痕厚度分為2組。觀察組39例，腹腔鏡剔除術(shù)切口瘢痕厚度≥3 mm;年齡(34.2±4.3)歲;漿膜下子宮肌瘤12例，肌壁間子宮肌瘤19例，黏膜下子宮肌瘤8例;子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)后2～5年;孕(37.6±2.3)周;無(wú)多胎妊娠，無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)心腦血管及其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組31例，腹腔鏡剔除術(shù)切口瘢痕厚度＜3 mm;年齡(33.1±2.1)歲;漿膜下子宮肌瘤11例，肌壁間子宮肌瘤14例，黏膜下子宮肌瘤6例;子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)后2～5年;孕(38.2 ±1.5)周;無(wú)多胎妊娠，無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，無(wú)心腦血管及其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 先兆子宮破裂診斷參照《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。

1.3 觀察方法

1.3.1 對(duì)照組 予剖宮產(chǎn)。術(shù)前備皮、備血。硬膜外麻醉成功后，逐層切開(kāi)腹壁、腹膜，暴露并拉出子宮，在子宮下段沿原手術(shù)瘢痕切口切1個(gè)小的橫切口，需深達(dá)官腔，同時(shí)切除瘢痕，用繃帶剪刀向2側(cè)橫弧形剪開(kāi)約10 cm，挖取胎頭，娩出嬰兒，清理呼吸道的黏液和羊水，切斷臍帶?？p合子宮下段切口，關(guān)閉腹腔各層。觀察術(shù)后出血量，出血過(guò)多需用縮宮素促進(jìn)宮縮。

1.3.2 觀察組 采用陰道自然分娩方式先行試產(chǎn)，不予藥物引產(chǎn)。終止試產(chǎn)條件:宮頸擴(kuò)張停滯＞2 h，宮口開(kāi)全胎頭仍未銜接，持續(xù)性瘢痕疼痛，先兆子宮破裂，胎兒窘迫［2］。終止試產(chǎn)患者予剖宮產(chǎn)，方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組分娩及先兆子宮破裂發(fā)生情況、分娩2 h內(nèi)出血量。根據(jù)新生兒出生后1、5 min的心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色進(jìn)行Apgar評(píng)分法［3］分析新生兒基礎(chǔ)生理情況，統(tǒng)計(jì)2組平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組分娩及先兆子宮破裂發(fā)生情況比較 觀察組39例，陰道自然分娩方式試產(chǎn)成功30例(成功率76.92%)，剖宮產(chǎn)9例，其中先兆子宮破裂2例，先兆子宮破裂發(fā)生率5.13%，新生兒無(wú)死亡。對(duì)照組31例，先兆子宮破裂1例，先兆子宮破裂發(fā)生率3.23%。2組先兆子宮破裂發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，新生兒無(wú)死亡。

2.2 2組分娩2 h內(nèi)出血量、Apgar評(píng)分及住院時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 2組分娩2 h內(nèi)出血量、Apgar評(píng)分及住院時(shí)間比較

由表1可見(jiàn)，觀察組分娩2 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

20 世紀(jì)60年代，我國(guó)剖宮產(chǎn)率約為5%，90年代上升為20%左右，近年來(lái)部分醫(yī)院上升至40% ～60%，尤其瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)總數(shù)的22.61%，成為剖宮產(chǎn)率提高的主要因素［4］。但剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)患者的精神和肉體都會(huì)造成創(chuàng)傷，同時(shí)有可能造成麻醉意外、腹腔其他器官損傷等合并癥，剖宮產(chǎn)后形成瘢痕子宮，在再次妊娠時(shí)又易發(fā)生子宮破裂，當(dāng)胎頭或異常的先露部阻于骨盆入口或嵌于骨盆中，強(qiáng)有力的子宮收縮可使子宮體部肌層逐漸增厚，下段越來(lái)越薄，從而進(jìn)入危險(xiǎn)階段。病理縮復(fù)環(huán)的形成、下腹部壓痛、胎心率改變和血尿的出現(xiàn)時(shí)先兆子宮破裂的4個(gè)重要癥狀［5］。

曾行剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)的患者，在妊娠中、晚期均有可能發(fā)生子宮破裂，但絕大多數(shù)發(fā)生于臨產(chǎn)過(guò)程中，所以我們認(rèn)為:①產(chǎn)科醫(yī)生要改變瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)指征的觀念，若不存在剖宮產(chǎn)指征，盡量在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。②征得患者及其家屬的知情和配合，在做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備條件下，細(xì)心觀察產(chǎn)程，爭(zhēng)取陰道分娩成功。③有研究表明子宮下段厚度≥3 mm是子宮瘢痕愈合良好的判斷值［2］，所以可以采用陰道自然分娩方式先行試產(chǎn)，同時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員密切觀察產(chǎn)程，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)先兆子宮破裂征象如病理縮復(fù)環(huán)、血尿、子宮下段壓痛及胎心異常等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后注意觀察子宮收縮和陰道出血。④產(chǎn)程中可以配合指壓穴位，由助產(chǎn)士按壓合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)穴，按壓時(shí)間40～50 s，間隔時(shí)間20～30 s，降低患者對(duì)疼痛的敏感性，從而積極配合分娩過(guò)程［6］。

臨床觀察結(jié)果表明，觀察組分娩2 h內(nèi)出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05)，Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明子宮肌瘤腹腔鏡剔除術(shù)后妊娠可以經(jīng)陰道自然分娩，但由于發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)高于正常產(chǎn)婦，新生兒窒息的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加，所以要綜合分析，全程、密切觀察分娩過(guò)程，排除妊娠合并癥及難產(chǎn)等相關(guān)因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)積極對(duì)癥處理。

［1］貝政平，來(lái)佩琍，張斌.婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.2版.北京:科學(xué)出版社，2007:101.

［2］李志玲.子宮下段瘢痕厚度與再次分娩方式的選擇研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(20):4296 －4297.

［3］王子蓮.婦產(chǎn)科疾病臨床診斷與治療方案［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:10－11.

［4］胡劍蕓.剖宮產(chǎn)1578例指征分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(22):56－57.

［5］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:450－452.

［6］王以曼，張桂欣，趙作華，等.指壓穴位在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用［J］.河北中醫(yī)，2011，33(1):81 －82.

R572;R656;R737.33;R711

A

1002－2619(2012)12－1914－02

※項(xiàng)目來(lái)源:承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(自籌經(jīng)費(fèi))項(xiàng)目(編號(hào):20122210)

1 河北省興隆縣人民醫(yī)院外科，河北 興隆 067300

于海琴(1974—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事婦產(chǎn)科臨床工作。

2012－09－08)