黃昌保,張錫剛,李光,王浩春,湯雪萍,江云

動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)早期評(píng)價(jià)百草枯中毒患者預(yù)后的意義

黃昌保,張錫剛,李光,王浩春,湯雪萍,江云

目的：尋找動(dòng)脈血?dú)夥治鲋性缙谠u(píng)價(jià)口服百草枯中毒患者預(yù)后有意義的參數(shù)。方法：總結(jié)2009年6月—2010年9月解放軍307醫(yī)院急診科診治的138例口服百草枯中毒患者病例資料，分析患者服毒24 h內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治龈髦笜?biāo)（包括pH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3-）與患者預(yù)后、血毒物濃度之間的相關(guān)性。結(jié)果：死亡者的PaCO2、HCO3-與BE值明顯低于存活者，P值均＜0.01；死亡患者中，三組的PaCO2、HCO3-與BE值有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均＜0.01；Cox回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)BE值和服毒量、血毒物濃度一樣，與患者生存時(shí)間呈明顯相關(guān)性，且BE負(fù)值絕對(duì)值愈大，病死率愈高。而早期pH、PaO2與中毒患者預(yù)后無相關(guān)性。結(jié)論：BE值可作為早期評(píng)價(jià)百草枯中毒患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。

動(dòng)脈血?dú)夥治?；百草枯；中毒；預(yù)后

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百草枯（Paraquat，PQ）是目前廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類觸殺性除草劑，對(duì)人劇毒，致死量約為口服濃度為20%PQ水溶液15ml[1]，病死率達(dá)43.56%[2]，已成為全世界尤其是亞太地區(qū)除草劑中毒死亡的主要原因[3]。公認(rèn)早期判斷PQ中毒患者病情的金指標(biāo)是血、尿PQ濃度[4,5]，但該項(xiàng)目檢測(cè)僅限于少數(shù)有毒物檢測(cè)條件的醫(yī)院，無法推廣應(yīng)用。為此，本文系統(tǒng)地分析了138例PQ中毒患者入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，同時(shí)全程追蹤患者病情變化及預(yù)后，旨在尋找血?dú)夥治鲋笜?biāo)與PQ中毒患者病情變化之間的關(guān)系，為早期判斷預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料2009年6月—2010年9月，解放軍307醫(yī)院急診科診治的138例急性口服PQ中毒患者（全部患者均于服毒后24 h內(nèi)就診，服毒量為20%原液5ml以上，且血液或尿液中檢測(cè)到PQ）。其中男59例，女79例，年齡12～59歲[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)=24（19～35）]；服毒量5～500ml[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)=50（30～100）]；就診時(shí)間服毒后2～20 h[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)=4.5（3.5～6.0）]；全部患者入院時(shí)即抽血行毒檢檢測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治?，所有患者尿中均檢測(cè)到PQ，其中血PQ濃度0～53μg/ml[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)=1.15（0.30～5.20）]。

1.2 治療方法所有患者服毒后即行洗胃、導(dǎo)瀉、利尿等治療；血毒檢中檢測(cè)到PQ者行血液灌流1～2次；大劑量甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素A沖擊治療（甲潑尼龍15mg/kg，3天后減半，過2天再減半，1天后停藥；環(huán)孢素A首劑5 mg/kg靜脈泵注8 h，維持量7.5mg/kg靜脈泵注28 h）；還原型谷胱甘肽保肝、維生素C抗氧化及對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)患者入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治龈髦笜?biāo)（包括pH、PaO2、PaCO2、BE、HCO3-）、血液PQ濃度，患者預(yù)后，生存時(shí)間。

1.4 血?dú)夥治鰞x器RADIOMETER ABL700 SERIES血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度ABL700）。

1.5 測(cè)試條件吸氧濃度21%，患者體溫36～37℃，BE正常值-2～3mmol/L。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS 9.1.2軟件包，定量資料采用t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)、Wi lcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)方法、Cox危險(xiǎn)比例模型及生存分析；比較存活組和死亡組患者的入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)；對(duì)血?dú)夥治鲋懈鲄?shù)及血PQ濃度與中毒患者預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 生存情況138例中，77例死亡，61例存活，病死率55.8%。男性死亡人數(shù)為31人，病死率為22.46%，女性死亡人數(shù)為46人，病死率為33.33%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析，χ2=0.4427，P=0.5058，病死率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、入院時(shí)間、服毒量、血PQ濃度不符合正態(tài)分布，故采用Wi lcoxon非參數(shù)檢驗(yàn)方法。兩組年齡、服毒量、血PQ濃度差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 血?dú)夥治?38例入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋校琾H：7.40±0.06[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)= 7.40（7.37～7.43）]；PaO2：(94.61±16.27)mmHg； PaCO2：(32.99±6.37)mmHg[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)= 33.6（529.30～37.80）]；BE：(-3.39±4.58)mmol/L[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3）=-2.15（-4.90～-0.40）]；HCO3-：(21.78±3.37)mmol/L[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)=22.60（20.40～24.10）]。血?dú)庵笜?biāo)分析資料采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分析，死亡組與存活組入院時(shí)，不同血?dú)庵笜?biāo)值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 不同時(shí)間段血?dú)夥治鲈?7例死亡者中，存活最短者1天，最長(zhǎng)者24天，平均存活時(shí)間為(6.09±5.57)天[對(duì)應(yīng)中位數(shù)：M(Q1～Q3)=4（2～9）]。其中，3天內(nèi)死亡者36例，占46.75%；4～7天內(nèi)死亡者19例，占24.68%；7天后死亡者22例，占28.57%。3個(gè)死亡時(shí)段的患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果采用單因素方差分析。見表3。除了PaO（2mmHg）指標(biāo)3個(gè)死亡時(shí)段組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)3個(gè)時(shí)段的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 BE值與預(yù)后關(guān)系入院時(shí)BE≥-2.0 mmol/L的有62例，其中19例死亡（病死率為30.65%）；-5.0 mmol/L≤BE＜-2.0 mmol/L時(shí)，有42例，其中24例死亡（病死率57.14%）；當(dāng)BE＜-5.0 mmol/L時(shí),34例無1例存活（病死率為100.00%）。見圖1。

圖1 BE值分別為≥-2.0mmol/L、-5.0mmol/L＜BE＜-2.0mmol/L、≤-5.0mmol/L時(shí)的生存曲線

2.5 Cox比例危險(xiǎn)模型對(duì)表1中10個(gè)變量（包括年齡、性別、入院時(shí)間、服毒量、血濃度、pH、PaO2、PaCO2、BE、HC）逐個(gè)進(jìn)入Cox比例危險(xiǎn)模型分析后，發(fā)現(xiàn)服毒量、血濃度及BE值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1 138例PQ 中毒患者就診時(shí)一般情況

表2 存活組與死亡組患者首次動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表3 死亡組中不同時(shí)段死亡患者的首次動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表4 PQ 中毒患者入院時(shí)各參數(shù)Cox回歸分析

求得Cox比例危險(xiǎn)率方程：

h(t1,X)/h0(t1)=EXP(1.3821×服毒量+ 1.85348×血濃度-0.17909×BE值)。

風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)h(t1,X)表示在時(shí)點(diǎn)t1，在各種因素（服毒量、血濃度、BE值）影響下的風(fēng)險(xiǎn)量；h0(t1)表示在時(shí)點(diǎn)t1，若不存在這些影響因素時(shí)的基本風(fēng)險(xiǎn)量；EXP(X)表示以e為底的指數(shù)函數(shù)，e≈2.71828。

Cox回歸分析表明，服毒量、血濃度及BE值是早期評(píng)價(jià)PQ中毒患者預(yù)后的重要指標(biāo)，從公式上可以看出，BE值越小，風(fēng)險(xiǎn)越大。

3 討論

近30年來，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)PQ中毒的預(yù)后進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，但大多沒有得出能早期判斷預(yù)后的獨(dú)立、有效的預(yù)測(cè)方法[6]。Gawarammana IB等[7]對(duì)179例PQ中毒患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有四肢燒灼感的患者比沒有的病死率要高，且前者血液PQ濃度也明顯高于后者。但四肢燒灼感是患者主觀癥狀，易受患者情緒影響。Kim YT等[8]對(duì)119例PQ中毒的胸部CT進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胸部CT的毛玻璃影是判斷患者預(yù)后的有效指標(biāo)，但PQ中毒早期以滲出性改變?yōu)橹?，肺纖維化多在中毒后5～31天發(fā)生[9]，不適于早期判斷預(yù)后。許樹耘[10]、Chang MW[11]等發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)PQ中毒病死率預(yù)測(cè)有一定意義，但APACHEⅡ較適用于慢性疾患，需要計(jì)算患者入院后24 h內(nèi)最差指標(biāo)，而且敏感性較差（64%），該方法不適合用于PQ中毒患者預(yù)后的早期評(píng)估。

Lee EY等[12]對(duì)602例PQ中毒患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，pH、PaCO2對(duì)患者預(yù)后有一定意義，但未作詳細(xì)闡明。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：PQ中毒患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠦E越小，患者生存幾率越小。BE值是代謝成分的指標(biāo)，不受呼吸因素影響[13]。BE值越小，說明機(jī)體內(nèi)環(huán)境越紊亂，代謝性酸中毒越嚴(yán)重。PQ引起代謝性酸中毒可能是因?yàn)镻Q作為一種電子受體，進(jìn)入細(xì)胞后被NADPH還原成PQ+，然后再與O2結(jié)合，形成超氧陰離子（），并在超氧化物歧化酶（SOD）催化下形成H2O2，H2O2透過細(xì)胞膜后在Fe存在下生成毒性更大的OH-，最終可誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生大量氧自由基[14]，并導(dǎo)致體內(nèi)抗氧化指標(biāo)如SOD等明顯下降[15]。由于氧自由基大量產(chǎn)生，機(jī)體能量代謝障礙，有氧代謝減少，無氧代謝增加，大量酸性代謝產(chǎn)物積聚，最終導(dǎo)致代謝性酸中毒，BE值負(fù)性增大，同時(shí)機(jī)體由于代償作用，呼吸加快，CO2排出增多，HCO3-減少。

本研究發(fā)現(xiàn)，BE、PaCO2及HCO3-在死亡組中均低于存活組，且存活時(shí)間越短，數(shù)值越低。而且通過Cox回歸分析闡明動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，BE與血濃度、服毒量等“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣，對(duì)PQ中毒患者預(yù)后有早期判斷意義。本研究以BE為分組標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為≥-2.0 mmol/L、-5.0 mmol/L＜BE＜-2.0mmol/L及≤-5.0mmol/L三組，發(fā)現(xiàn)三組病死率均存在明顯差異，表明可以用血?dú)夥治鲋笜?biāo)來早期判斷PQ中毒患者病情及預(yù)后?？傊?，本研究首次運(yùn)用動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙谂袛喟俨菘葜卸净颊卟∏榧邦A(yù)后。BE可作為快速早期判斷PQ中毒預(yù)后的一個(gè)非常有實(shí)用價(jià)值的指標(biāo)。

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首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項(xiàng)目（2007—3041）

100071北京，解放軍307醫(yī)院急診科（黃昌保，張錫剛，李光，王浩春，湯雪萍，江云）

張錫剛，E-mai l：Zhangxg803@yahoo.com.cn

2011-11-10）