吳 熹，李培珍，徐微微

腦卒中病人常因意識障礙、球麻痹、咽喉肌群功能失調(diào)及吞咽障礙造成插管困難［1］，甚至屢遭失敗，不但耗費護(hù)士的時間和精力，而且增加病人痛苦，反復(fù)插管還會造成病人鼻黏膜損傷出血，因插管刺激引起顱內(nèi)壓增高、心率增快、惡心嘔吐，甚至呼吸困難、血氧飽和度改變等。為了提高腦卒中病人插胃管的成功率、減少插管過程中的不適，我們對腦卒中病人留置胃管方法進(jìn)行改良，收到較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2012年1月住院的腦卒中

且需要留置胃管的病人81例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診。其中男43例，女38例；年齡30歲～99歲（58.3歲±3.1歲）。用抽號分組法分組，單號為實驗組（41例），采用改良置管方法；雙號為對照組（40例），采用傳統(tǒng)置管方法。兩組病人一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 對照組按常規(guī)插管方法［2］進(jìn)行。實驗組采用改良留置胃管法，除常規(guī)用物準(zhǔn)備外，另備呋麻滴鼻液1支、5%利多卡因5mL 1支。具體方法：檢查鼻腔無異常后，托起下頜頭稍微后仰，先滴3滴呋麻滴鼻液，1min后再滴3滴利多卡因，搖高床頭30°～40°，墊上枕頭頭偏向一側(cè)，1min后測量胃管所需長度，潤滑胃管，用持物鉗夾著胃管從鼻腔內(nèi)輕輕地插入胃內(nèi)，插入胃管45cm～55cm后，用常用3種確定胃管在胃內(nèi)的方法［2］，確定胃管在胃內(nèi)并固定胃管，然后清理用物。

1.2.2 觀察記錄方法 ①置管前后3min用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀測量血壓、心率、血氧飽和度并做好記錄。②觀察記錄置管過程中病人出現(xiàn)的不適癥狀（如疼痛、惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等）及不良反應(yīng)（如鼻腔黏膜損傷出血、心率增快、血壓升高、血氧飽和度改變等）。③用秒表記錄置管時間，胃管從一側(cè)鼻孔插入開始至證實胃管在胃內(nèi)所需時間。④詢問病人或家屬對護(hù)士留置胃管操作是否滿意。意識清楚的病人詢問病人疼痛情況，意識不清者或失語病人通過觀察病人的疼痛反應(yīng)（如皺眉、咬牙以及表情改變等）判斷疼痛情況。

1.2.3 成功判定標(biāo)準(zhǔn) ①1次成功：胃管順利進(jìn)入胃內(nèi)，1次插管成功，操作過程中病人無惡心或僅有輕度惡心，可耐受，無中途反復(fù)退出。②成功但難受：通過反復(fù)做深呼吸動作和多次暫停插管休息勉強(qiáng)獲得成功，病人在操作過程中，尤其是胃管到達(dá)咽喉部時刺激癥狀明顯，出現(xiàn)咳嗽、反復(fù)惡心、呼吸加快、精神緊張，之后出汗和流淚等不適癥狀［3］，不用拔出重插。③失敗：不能1次成功，當(dāng)胃管進(jìn)入咽喉部時病人除了出現(xiàn)難以承受的癥狀外，常出現(xiàn)嘔吐而將胃管吐出或出現(xiàn)胃管盤曲在口腔內(nèi)或咽喉部或誤入氣管，需拔出重插。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管過程中不適癥狀比較（見表1）

表1 兩組置管過程中不適癥狀比較例

2.2 兩組置管前后心率、血壓、血氧飽和度變化比較（見表2）

表2 兩組置管前后心率、血壓、血氧飽和度變化比較

2.3 兩組置管時間比較（見表3）

表3 兩組置管時間比較 min

2.4 兩組一次置管成功次數(shù)及病人滿意度比較（見表4）

例表4 兩組置管成功次數(shù)及滿意度比較

3 討論

3.1 改良置管方法有效減少置管過程中的不適及不良反應(yīng)表1、表2顯示，改良置管方法能有效減少置管過程中病人的不適癥狀和不良反應(yīng)發(fā)生率。實驗組置管前后心率、血壓、血氧飽和度無明顯變化（P＞0.05），而對照組置管前后心率、血壓、血氧飽和度有明顯改變（P＜0.01）。留置胃管是一項侵入性操作，咽喉部黏膜迷走神經(jīng)分布豐富，對外來刺激敏感［4］。胃管通過咽喉部時極易引起各種不適癥狀及不良反應(yīng)，病人非常痛苦，不易接受。腦卒中急性期病人病情危重，各器官功能極度衰竭、循環(huán)差、鼻咽黏膜充血水腫，造成置管困難及失敗，反復(fù)置管及刺激導(dǎo)致黏膜損傷出血，甚至使交感腎上腺系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，誘發(fā)血壓升高、心率增快、血氧飽和度改變等不良反應(yīng)。滴入呋麻滴鼻液及利多卡因后再置管能有效減少各種不適及不良反應(yīng)。呋麻滴鼻液中含有麻黃堿，具有消除鼻黏膜腫脹、改善鼻通道的作用［5］。利多卡因是一種局部麻醉藥，用于表面麻醉和治療心律失常，刺激性小，用藥安全，局部麻醉作用快，鼻咽部給藥能暫時性麻醉鼻咽部的黏膜、神經(jīng)，使局部神經(jīng)反射消失或減弱，減輕插管的機(jī)械刺激且可使食管平滑肌松弛［5］，從而減輕置管時病人的不適癥狀，減少置管應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的心率增快、血壓升高、血氧飽和度變化及鼻黏膜出血等不良反應(yīng)，使胃管能順利地插入胃內(nèi)。

3.2 改良置管方法可改善鼻通道弧度，提高置管成功率 腦卒中病人大部分因吞咽困難及咳嗽反射差導(dǎo)致插管困難，易誤入氣管。頭部墊枕，搖高床頭30°～40°可增大咽喉部通道的弧度，縮小咽部與喉腔的角度，從而降低胃管誤入氣管內(nèi)幾率。腦卒中病人因支配舌咽部的神經(jīng)麻痹，肌肉松弛、舌根后墜，堵住咽部通道，頭部偏向一側(cè)，使喉頭舌根向前移位，咽下部最狹窄部分的咽喉部變寬，提高了1次置管成功率及病人滿意度。傳統(tǒng)置管方法用手托起頭頸部向前彎曲，雖然可增大咽喉部通道的角度，但腦卒中病人肌肉松弛、舌根后墜，托起頭部向前彎曲會加重咽喉部通道堵塞，導(dǎo)致呼吸困難，甚至引起呼吸驟停，特別是急性腦出血病人顱內(nèi)壓增高，活動頭部很容易并發(fā)腦疝發(fā)生［6］；腦干損傷病人頸項僵直、頭部活動受限，也不能抬頭、屈頸，因此改良置管方法更適合腦卒中病人。

3.3 提高護(hù)士工作效率 表3顯示，改良置管方法所需時間比傳統(tǒng)方法時間縮短。改良置管法不需要其他器械配合（如霧化器、喉鏡等），也不需要兩人操作，又適合頭頸部活動受限病人及昏迷病人，不但縮短了插管時間，提高護(hù)士工作效率，而且為臨床搶救病人爭取了時間。

［1］葛素云，時文芬，張愛萍，等.腦卒中患者插胃管失敗原因分析及對策的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15（4）：248－249.

［2］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：210.

［3］慶雪珍.兩種插胃管方法的比較［J］.實用護(hù)理雜志，1996，12（12）：532.

［4］余春燕.利多卡因表面麻醉應(yīng)用于留置胃管中的效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11（9）：785－786.

［5］楊寶峰，蘇定馮.藥理學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1127.

［6］段晨.昏迷病人留置胃管的方法［J］.臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（1）：43.