呂沛霖 郭建強(qiáng) 王 睿

目前已知血流動(dòng)力學(xué)因素在非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy，NAION）、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵性作用，但是除NAION外，視盤解剖學(xué)因素是否在血管相關(guān)眼底疾病中起作用還不甚明了。為進(jìn)一步了解NAION、CRVO、BRVO及DR發(fā)病與視杯深淺的相關(guān)性，我們借鑒前人應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）觀察 NAION 視盤形態(tài)變化的經(jīng)驗(yàn)〔1〕，從臨床角度采用高分辨率的譜域光學(xué)相干斷層掃描（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）對(duì)上述患者的視杯情況進(jìn)行了初步觀察，并以正常人群作為對(duì)照，尋找各自疾病的解剖學(xué)發(fā)病因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2010年6月—2012年4月在我院臨床診斷的NAION、CRVO、BRVO、DR 患者各80例。NAION患者男43例，女37例，年齡43～65歲，平均年齡（55.3±9.8）歲，均為單眼發(fā)病。主要表現(xiàn)為突發(fā)視力障礙，眼底見視盤灰白，存在色澤不一致性，邊界不清，水腫或局限條狀盤緣出血；熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查，早期視盤熒光充盈不對(duì)稱性或局限弱熒光，晚期視盤呈強(qiáng)熒光；視野檢查呈典型的與生理盲點(diǎn)相連的絕對(duì)性和相對(duì)性缺損，符合NAION的臨床診斷〔2-3〕。CRVO患者男46 例，女 34 例，年齡 45～61 歲，平均年齡（52.4±7.5）歲，均為單眼發(fā)病。眼底見視盤周圍和后極部放射狀出血，主干靜脈迂曲擴(kuò)張，黃斑部視網(wǎng)膜水腫，F(xiàn)FA檢查示視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈間期延長，大血管管壁熒光素著染，或有黃斑囊樣熒光素積存，晚期視盤強(qiáng)熒光，符合CRVO診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4-5〕。BRVO患者男45例，女35例，年齡 42～67 歲，平均年齡（56.1±10.4）歲，均為單眼發(fā)病，存在顳上或顳下分支靜脈阻塞，阻塞累及區(qū)域見條狀出血，可波及黃斑區(qū)，符合BRVO診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4-5〕。DR 患者男 48 例，女 32 例，年齡 45～68 歲，平均年齡（57.7±10.2）歲，確認(rèn)糖尿病病史5年以上，均有降糖藥物治療史，其中注射胰島素治療者36例。眼底表現(xiàn)為后極部散在深層出血，有黃白色滲出灶，黃斑波及，F(xiàn)FA檢查確認(rèn)大量微血管瘤存在，中周部視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)，或發(fā)現(xiàn)新生血管性熒光素滲漏，符合DR 2期以上臨床診斷〔6〕。中年健康查體者及部分獻(xiàn)血者80例作為對(duì)照組，年齡40～65歲，平均年齡（53.4±13.1）歲，眼壓在正常范圍，屈光間質(zhì)無明顯混濁，無眼外傷史，矯正視力在1.0以上，經(jīng)全身檢查排除心、腦血管等全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。所有患者均否認(rèn)青光眼家族史以及高度近視等病史，均通過激光眼底掃描觀察，排除小視盤、大視盤以及視盤斜入者。

1.2 檢查方法

采用德國Heidelberg SD-OCT進(jìn)行檢測，該儀器由眼底攝像機(jī)、低相干干涉儀、監(jiān)視器、計(jì)算機(jī)圖像顯示器、圖像處理系統(tǒng)及激光打印機(jī)組成。掃描深度：2 mm；掃描方式為“十字交叉”；檢查時(shí)患者取坐位，下頜置于頜架，調(diào)整眼部位置，采用內(nèi)注視，即被檢查眼注視鏡頭內(nèi)的注視點(diǎn)。各組患者均進(jìn)行雙眼視盤的十字交叉掃描，檢查者可通過監(jiān)視屏了解被檢查者的注視情況和掃描情況，由同一檢查者調(diào)整焦點(diǎn)，以掃描切線通過視杯最低處對(duì)觀察眼進(jìn)行視盤縱掃，記錄2幅清晰圖像，并儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)備查。對(duì)NAION、CRVO、BRVO患者的對(duì)側(cè)未發(fā)病眼的視盤縱切面，DR和正常對(duì)照者隨機(jī)選擇單眼的視盤縱切圖像進(jìn)行人工圖象分析，對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 視杯深度分級(jí)

視杯深度由視杯底部所在水平位置與相鄰組織的關(guān)系界定。正常人群視杯形態(tài)在二維OCT截面大致分為“倒三角形”和“倒梯形”2 種〔7〕，依據(jù)縱向二維截面形態(tài)圖像杯深淺程度分為3級(jí)：I級(jí)，視杯底部高于盤周神經(jīng)上皮層前表面水平（圖1）；Ⅱ級(jí)，視杯底部位于盤周神經(jīng)上皮層面與脈絡(luò)膜色素上皮水平之間（圖2）；Ⅲ級(jí)，視杯底部位于脈絡(luò)膜色素上皮水平連線之下（圖3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2007軟件對(duì)配對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量χ2，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Ⅰ級(jí)視杯形態(tài)的OCT二維縱切截面表現(xiàn) 圖2 Ⅱ級(jí)視杯形態(tài)的OCT二維縱切截面表現(xiàn) 圖3 Ⅲ級(jí)視杯形態(tài)的OCT二維縱切截面表現(xiàn)

2 結(jié)果

NAION組、CRVO組I級(jí)、II級(jí)眼數(shù)較正常對(duì)照組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=50.3，P＜0.01；χ2=31.1，P＜0.01），說明NAlON、CRVO患者存在小淺視杯的解剖學(xué)因素。NAION組的I級(jí)眼數(shù)多于CRVO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.2，P＜0.05），說明 NAION者的視杯較CRVO患者更淺。BRVO組、DR組各分級(jí)的眼數(shù)構(gòu)成與正常對(duì)照組大致相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.1，P＞0.05；χ2=0.12，P＞0.05），說明 DR、BRVO患者視杯深淺程度與正常人相似。具體見下表。

表 各組患者視杯深度分級(jí)的構(gòu)成比較（眼數(shù)/只）

3 討論

應(yīng)用OCT檢查能夠得到視盤的直觀形態(tài)圖象，記錄視杯形態(tài)，是傳統(tǒng)視神經(jīng)杯盤比指標(biāo)的深化。以往采取眼底直接觀察NAION患者視盤組織中視杯的缺如〔8〕，我們?cè)ㄟ^OCT檢查手段證實(shí)NAION患眼存在解剖學(xué)基礎(chǔ)〔9〕。但對(duì)于視杯在視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管性疾病中的觀察還很不夠，若能全面認(rèn)識(shí)該解剖結(jié)構(gòu)在相關(guān)眼病發(fā)生中的作用，無疑會(huì)為疾病的防治提供依據(jù)。本文應(yīng)用SD-OCT對(duì)NAION、CR VO、BRVO、DR患者及正常對(duì)照者的視杯形態(tài)進(jìn)行了OCT觀察，尋找這類視神經(jīng)視網(wǎng)膜疾病共同的血管性因素之外的解剖學(xué)發(fā)病條件，為診斷提供依據(jù)。

對(duì)OCT掃描獲得視盤的二維縱向圖象進(jìn)行人工分析，按照視杯的形態(tài)表現(xiàn)分為3級(jí)。其中Ⅰ級(jí)，視杯底部高于盤周神經(jīng)上皮層前表面水平；Ⅱ級(jí)，視杯底部位于盤周神經(jīng)上皮層面與脈絡(luò)膜色素上皮水平之間；Ⅲ級(jí)，視杯底部位于脈絡(luò)膜色素上皮水平連線之下。此簡單的形態(tài)分析有別于傳統(tǒng)的杯盤比，更加接近臨床檢測反映的實(shí)際內(nèi)容。觀察本組正常人視杯OCT縱切面形態(tài)表現(xiàn)，大多數(shù)視杯凹陷為倒三角或倒梯形，與以往報(bào)告正常人群的OCT掃描截面形態(tài)表現(xiàn)大多為倒三角57%，倒梯形37%，少部分為不規(guī)則形態(tài)，占7%相似〔7〕。依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照正常人群視杯不同分級(jí)所占比例結(jié)果為：Ⅰ級(jí)視杯6只眼，占9%，Ⅱ級(jí)視杯26只眼，占9%，Ⅲ級(jí)視杯48只眼，占9%，與其他不同類型血管性眼底疾病者的視杯形態(tài)存在明顯差異。NAlON者Ⅰ級(jí)視杯明顯高于正常對(duì)照人群，CRVO者Ⅱ級(jí)視杯明顯高于正常人；但是在BRVO、DR中不同視杯分級(jí)與正常對(duì)照人群分級(jí)結(jié)果相似。NAION與CRVO組比較，前者對(duì)側(cè)未發(fā)病眼視杯窄淺更為明顯，這也許可以解釋在相同病理因素下，為什么有的患者臨床表現(xiàn)為NAION，而有的患者臨床表現(xiàn)為CRVO——更淺的視杯意味著視盤神經(jīng)纖維可能更加擁擠。該結(jié)果也提示，對(duì)于臨床上遇到較難分辨的不典型的NAION或CRVO病例時(shí)，觀察對(duì)側(cè)眼視盤視杯形態(tài)可能有助于鑒別診斷。有關(guān)視杯深淺與該幾種疾病的關(guān)系尚未見報(bào)告，推測NAION、CRVO患者因?yàn)榇嬖诖朔N無杯和小杯解剖學(xué)因素，加之視網(wǎng)膜視神經(jīng)自身血管內(nèi)皮細(xì)胞損害或全身血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)異常、多系統(tǒng)改變，抑或綜合作用的結(jié)果導(dǎo)致發(fā)病。

OCT能提供出以往難以獲得的視盤切面的形態(tài)學(xué)資料，并從一個(gè)嶄新的角度進(jìn)行精確的量化測量，從而使以形態(tài)學(xué)定性觀察為主的眼底病診療過程向定量分析轉(zhuǎn)變，為跟蹤和預(yù)防視神經(jīng)疾病提供有利的武器。OCT出現(xiàn)之前，在活體狀態(tài)下對(duì)視盤組織進(jìn)行如此精確的測量是不可想象的。隨著OCT檢測手段愈來愈普及，其在解剖學(xué)發(fā)病因素研究方面將會(huì)顯現(xiàn)出愈來愈重要的作用，這將有助于對(duì)眼底疾病認(rèn)識(shí)的加深，值得重視。本次觀察患者納入樣本數(shù)量相對(duì)較多，初步結(jié)果說明對(duì)側(cè)眼解剖學(xué)上存在如小視杯或缺如的異常杯底者，易于發(fā)生NAION、CRVO，提示杯底位置異常，尤其是杯底位置高于神經(jīng)纖維層內(nèi)水平面者發(fā)生NAION的幾率明顯增加，而對(duì)BRVO、DR患者的對(duì)側(cè)眼觀察結(jié)果則說明此類眼病不存在視杯窄淺的解剖學(xué)基礎(chǔ)。雖然該觀察結(jié)果具有一定的說服力，但是觀察指標(biāo)單一，未能結(jié)合視盤檢測情況，也未采取其他檢測指標(biāo)從多角度觀察和分析，這些尚需在將來的研究中補(bǔ)充完善。

[1]王潤生，張玉磊，呂沛霖，等.非動(dòng)脈炎型前部缺血性視神經(jīng)病變的光相干斷層掃描特征[J].中華眼底病雜志，2009，25（3）：424-428.

[2]HayrehSS，Zimmerman MB.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy： natural history of visual outcome[J].Ophthalmology，2008，115（2）： 298-305.

[3]Hayreh SS，Zimmerman MB.Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2007，245（8）：1107-1121.

[4]廖菊生.正確認(rèn)識(shí)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的幾個(gè)問題[J].中華眼底病雜志，2009，18（1）：3-5.

[5]嚴(yán) 密，廖菊生.視網(wǎng)膜靜脈阻塞認(rèn)識(shí)和治療方法的爭議[J].中華眼底病雜志，2007，23（3）：155-158.

[6]王光璐，張 風(fēng)，袁申元，等.北京地區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他慢性并發(fā)癥的調(diào)查[J].眼科，2001，10（3）：180-183.

[7]王潤生，呂沛霖，王小娣，等.正常人視盤視杯形態(tài)及盤周神經(jīng)纖維層光學(xué)相干斷層定量檢測[J].國際眼科雜志，2007，7（4）：1028-1030.

[8]Ronald M Burde.Optic Disk Risk Factor for Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy[J].American Journal of Ophthalmilogy，1993，116（6）：759-764.

[9]王潤生，呂沛霖，張玉磊，等.淺視杯小視盤與NAION發(fā)病的關(guān)系[J].中華眼底病雜志，2010，26（4）：319-323.