謝圣興 梁睿貞

1.海南省儋州市第一人民醫(yī)院口腔科，海南 儋州 571700；2.江蘇省口腔醫(yī)院牙體牙髓科，江蘇 南京 210029

牙髓炎是口腔內(nèi)科最常見的疾病之一，其主要的臨床表現(xiàn)為劇烈的、難以忍受的疼痛，疼痛的性質(zhì)有以下特點(diǎn)：自發(fā)性疼痛，陣發(fā)性加劇，呈間歇性發(fā)作[1-3]。目前臨床上對(duì)牙髓炎的首要治療措施是進(jìn)行牙髓失活，因此失活劑的效果與其安全性能將直接影響牙髓炎的后續(xù)治療[4]。以往臨床使用含有砷的失活劑，但該類失活劑在使用時(shí)并發(fā)癥較多，安全性能差。我院自2008年起將Antipulp無(wú)砷失活劑用于牙髓炎的牙髓失活，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年4月就診于我院口腔科需行牙髓失活治療的的齲源性且不伴有牙周疾病的急性牙髓炎患者240例，合計(jì)240顆患牙，其中，男118例，女122例，年齡l8～78歲?；颊甙凑帐褂貌煌氖Щ顒╇S機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組120例，患牙120顆，其中，前牙24顆，后牙96顆；男58例、女62 例；年齡 18～77 歲，平均（46.78±12.48）歲；使用 Antipulp 失活劑（德國(guó)梅卡公司生產(chǎn)）。對(duì)照組120例，患牙120顆，其中，前牙 21顆，后牙 99顆；男 60例，女 60例；年齡 18～78歲，平均（45.98±13.64）歲；使用砷失活劑（上海齒科材料廠生產(chǎn)）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患牙的部位、年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)過(guò)完善的局麻后去齲備洞開髓，初步去除髓頂，取直徑約2 mm的Antipulp（實(shí)驗(yàn)組）或亞砷酸糊劑（對(duì)照組）置于開髓孔處，牙髓失活劑上方均放置丁香油棉球，氧化鋅丁香油酚粘固劑暫封窩洞。實(shí)驗(yàn)組患者14 d復(fù)診，對(duì)照組患者48 h復(fù)診。要求患者遵囑按時(shí)復(fù)診，尤其向使用亞砷酸糊劑失活的對(duì)照組患者說(shuō)明超時(shí)復(fù)診的危害性，鄰面洞一定要做假壁，防止藥物滲出洞外，以免損傷周圍組織。復(fù)診時(shí)取出失活劑，揭除殘余髓頂，去除冠髓，拔除根髓后行根管治療。整個(gè)治療過(guò)程由同一位醫(yī)生操作完成，同時(shí)記錄患者封藥過(guò)程中的疼痛情況。

1.3 觀察治療

1.3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：能完全無(wú)痛地去除冠髓和根髓；良：能完全無(wú)痛地去除冠髓，拔除根髓時(shí)略敏感，但不影響操作；差：能完全無(wú)痛地去除冠髓，拔除根髓時(shí)疼痛劇烈，無(wú)法繼續(xù)操作，需2次封藥。以評(píng)定為優(yōu)及良作為失活有效。

1.3.2 封藥后疼痛反應(yīng) 0級(jí)：封藥后患者未感覺(jué)疼痛；Ⅰ級(jí)：封藥后患者感覺(jué)輕微短暫疼痛；Ⅱ級(jí)：封藥后患者感覺(jué)出現(xiàn)一定程度的疼痛，但能忍受或服止痛藥能緩解；Ⅲ級(jí)：封藥后患者感覺(jué)疼痛劇烈，需去除失活劑后開放引流。以發(fā)生Ⅰ級(jí)及以上疼痛作為有疼痛發(fā)生。

1.3.3 牙齦及牙周組織損傷程度 0級(jí)：牙齦及牙周組織正常；Ⅰ級(jí)：局部牙齦發(fā)白或輕度糜爛；Ⅱ級(jí)：局部牙齦壞死；Ⅲ級(jí)：局部牙槽骨壞死。以發(fā)生Ⅰ級(jí)及以上牙齦及牙周組織損傷作為有牙齦及牙周組織損傷發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同失活劑的失活效果比較

通過(guò)對(duì)兩種不同失活劑的失活效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用Antipulp失活劑的有效率為93.33%，而采用亞砷酸糊劑進(jìn)行失活的對(duì)照組有效率為84.17%，通過(guò)χ2檢驗(yàn)對(duì)二者的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的有效率明顯的高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.05，P=0.024）。

表1 兩種不同失活劑效果比較（例）

2.2 使用不同失活劑后疼痛反應(yīng)的比較

通過(guò)對(duì)使用兩種不同失活劑后的疼痛反應(yīng)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組的疼痛發(fā)生率為18.33%，對(duì)照組的疼痛發(fā)生率為44.17%，實(shí)驗(yàn)組的疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.64，P ＜ 0.01）。

表2 使用兩種不同失活劑疼痛反應(yīng)的比較（例）

2.3 兩種不同失活劑對(duì)牙齦及牙周組織損傷比較

通過(guò)對(duì)使用Antipulp以及亞砷酸糊劑兩種不同的牙髓失活劑對(duì)牙齦和牙周組織的損傷的觀察，發(fā)現(xiàn)使用Antipulp失活劑的實(shí)驗(yàn)組對(duì)牙齦和牙周組織損傷僅限于Ⅰ級(jí)，損傷的發(fā)生率也僅為6.67%，而使用亞砷酸糊劑的對(duì)照組4例發(fā)生了Ⅲ級(jí)損傷，損傷的發(fā)生率為25.83%。實(shí)驗(yàn)組損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=16.20，P＜0.01 ）。

3 討論

目前研究認(rèn)為，牙髓血流量和感覺(jué)神經(jīng)活性在牙髓血流完全停止3 h后仍能恢復(fù)正常，如果尚有少量牙髓殘留，其活性極有可能恢復(fù)，形成殘髓炎，仍然會(huì)導(dǎo)致患牙的劇烈疼痛，因此牙髓失活治療較局麻下去除活髓治療對(duì)于緩解患牙的疼痛方面更具有優(yōu)勢(shì)[5]。臨床廣泛使用的成人牙髓失活劑主要為亞砷酸糊劑，其有效成分為三氧化二砷，其失活牙髓的作用依靠其強(qiáng)烈的血管毒性致牙髓血管破裂、出血，組織缺氧而致牙髓壞死[6]。而無(wú)砷失活劑Antipulp的主要成分為多聚甲醛，其作用主要依靠不斷釋放出甲醛，一方面直接凝固蛋白質(zhì)，另一方面作用于牙髓后使血管壁平滑肌麻痹，血管擴(kuò)張，從而形成血栓，引起循環(huán)障礙而使牙髓壞死[7]。本研究結(jié)果表明，使用無(wú)砷失活劑Antipulp的失活效果明顯好于亞砷酸糊劑，究其原因與二者失活牙髓的機(jī)制不一致有關(guān)，而且使用亞砷酸糊劑時(shí)為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)封藥時(shí)間的限制非常嚴(yán)格，導(dǎo)致了亞砷酸糊劑的失活效果低于無(wú)砷失活劑。

表3 不同失活劑對(duì)牙齦及牙周組織損傷比較（例）

研究結(jié)果還表明，無(wú)砷失活劑Antipulp在封藥后的疼痛發(fā)生率明顯的小于亞砷酸糊劑，造成兩種失活劑差異的主要原因在于無(wú)砷失活劑Antipulp依靠緩慢釋放的甲醛來(lái)與其相接觸的組織發(fā)生作用而達(dá)到失活的目的，而且已被甲醛固定的牙髓組織對(duì)甲醛進(jìn)一步的滲透起到了阻礙作用，因此，Antipulp失活作用較慢，臨床經(jīng)驗(yàn)表明需要10～14 d才能達(dá)到完全失活牙髓的目的[4]。正因?yàn)槠渥饔糜凶韵扌?，即使封藥時(shí)間略有延長(zhǎng)，也不會(huì)對(duì)人體造成明顯傷害。此外，在Antipulp中還含有少量利多卡因，能夠進(jìn)一步的減少封藥后的疼痛。而亞砷酸糊劑起效快，血管毒性強(qiáng)，能夠?qū)е卵浪枨粌?nèi)的血管迅速破裂、出血，可在短時(shí)間內(nèi)造成髓腔內(nèi)壓力的升高而致疼痛反應(yīng)明顯，故亞砷酸糊劑封藥后的疼痛反應(yīng)要顯著高于 Antipulp[5,8-9]。

在牙髓失活過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的牙齦及牙周組織的損傷，Antipulp組只出現(xiàn)了8例Ⅰ級(jí)損傷，發(fā)生率為6.67%，而使用亞砷酸糊劑組的牙齦及牙周組織損傷率則高達(dá)25.83%。通過(guò)對(duì)發(fā)生損傷的病例進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組中發(fā)生牙齦或牙周損傷的病例為牙頸部齲者。由于亞砷酸糊劑的毒性大，作用迅速且無(wú)自限性，盡管在封藥的操作過(guò)程中已用玻璃離子做了鄰面假壁和嚴(yán)密的暫封，但微漏仍導(dǎo)致了牙齦的局部糜爛和壞死，加之亞砷酸糊劑滲透的無(wú)自限性，其失活牙髓速度快，1～2 d就可造成牙髓的壞死[4]。若封藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起化學(xué)性根尖周炎，個(gè)別病例還會(huì)導(dǎo)致牙槽骨壞死、下牙槽神經(jīng)損傷[10]等嚴(yán)重后果。而采用同樣處理的Antipulp組中未出現(xiàn)上述現(xiàn)象，可能是由于甲醛的釋放緩慢且作用有自限性。

綜上所述，無(wú)砷失活劑Antipulp失活效果明顯的好于亞砷酸糊劑，封藥后疼痛和不良反應(yīng)少于亞砷酸糊劑，是一種比較理想的牙髓失活劑。

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