木崇仙 楊興隆

(1.昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科； 2.云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 昆明 650000)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ische mic attack,TIA)被認(rèn)為是卒中的先兆,甚至有學(xué)者建議以“短暫性卒中”[1]來代替TIA,但是對于TIA后發(fā)生卒中的風(fēng)險還未能有清楚的限定。學(xué)者一般引用TIA后近期的卒中發(fā)生率為:7d為1%～2%,而一個月則為2%～4%。不過預(yù)測一個TIA的病人風(fēng)險則與其發(fā)生的次數(shù)、頻率、每次持續(xù)的時間、發(fā)作間隔的時間有關(guān)。國內(nèi)研究表明TIA發(fā)作越頻繁,每次發(fā)作時間越長,發(fā)作間隔越短那么腦組織的缺血缺氧越嚴(yán)重,腦部損傷越重,腦卒中的發(fā)生率也就越高[2]。以此為基礎(chǔ)國外學(xué)者設(shè)計出了一種新穎而實用的ABCD2評分[3],本文就將以此評分為基礎(chǔ),將148例TIA患者分為高危、中危、低危險組,并對各組的磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)及頸頸部血管超聲(carotid ultraso-nography,,CUS)檢查結(jié)果進(jìn)行了分析比較,并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2005年7月至2011年9月收入住院148例TIA患者,診斷均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],發(fā)病24h內(nèi)均經(jīng)磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging,DWI)證實無與臨床癥狀相對應(yīng)的急性腦梗死灶。男78例,女70例,年齡45～80歲;根據(jù)ABCD2量表評分分為3組:低危(0～3分)組,中危組(4～5分)為中危組,高危組(6～7分)。所有病例要求資料完整,能夠正確進(jìn)行ABCD2評分,并有48h內(nèi)的MRA及CUS資料。

表1 ABCD2評分與顱內(nèi)血管狹窄關(guān)系[例(%)]

表2 ABCD2評分與頸動脈超聲關(guān)系[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 采用ABCD2量表對入選患者進(jìn)行評分,進(jìn)而進(jìn)行分組。

1.2.2 頸部血管超聲采用美國GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率6～13MHz,頸動脈檢查患者仰臥或去枕平臥頸部伸展,頭偏向檢查對側(cè),充分暴露頸部,經(jīng)過胸鎖乳突肌進(jìn)行縱切掃描,以此顯示頸總動脈近端、中段及遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動脈分叉處。頸內(nèi)動脈及頸外動脈。頸部血管評判標(biāo)準(zhǔn):以頸內(nèi)動脈中膜厚度＞1.0mm(分叉處＞1.2mm)表示內(nèi)膜增厚或者內(nèi)膜粗糙;頸內(nèi)動脈中膜厚度＞1.2mm(分叉處＞1.5mm)表示動脈粥樣硬化斑形成;根據(jù)回聲高低將斑塊分為軟斑、混合斑及硬斑。

1.2.3 磁共振血管成像 采用Philips公司1.5TAchieva超導(dǎo)MRI機(jī),S-3D—TOF—MRA序列參數(shù):3D—FFE脈沖:橫軸位掃描;TR/TE:25／3.5ms;FOV:200×200;矩陣:320x183;翻轉(zhuǎn)角:20°;層厚=0.5mm;層數(shù):250,分為10個3D塊疊加;SENSE并行采集;流動補償:激勵次數(shù):l:掃描時間:252s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組病例MRA共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈中重度狹窄96例(64.8%),頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn):頸部血管狹窄57例(38.5.9%),軟斑、硬斑、混合斑、IMT增厚者比例分別為30.4.3%、27.7%、12.1%、41.2%。高危組顱內(nèi)動脈狹窄比例顯著高于中、低危組(P＜0.01)(表1)。高危組頸部血管狹窄比例及IMT增厚者比例顯著高于中、低危組(P＜0.01);高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組(P＜0.01);硬斑檢出者比例3組間比較無顯著性差異(P＞0.05)(表1、2)。

3 討論

各種腦血管病防治的大綱均沒有對TIA病人或懷疑為TIA的病人作出必須住院的要求,因而制定有效而可行的臨床評估規(guī)范就顯得至關(guān)重要。通過對病人的評估,臨床醫(yī)師可以知道哪些病人屬于卒中的高危病人同時對他們快速的進(jìn)行緊急的進(jìn)一步評估、影像學(xué)檢查、治療。ABCD評分發(fā)源于英國,是通過病人對卒中危險因素[5]A、B、C、D(A(age,年齡);B(blood pressure,血壓);C(clinical features,臨床表現(xiàn));D(duration of symptoms,癥狀持續(xù)時間))的觀察評估TIA病人7d內(nèi)繼發(fā)卒中風(fēng)險的評估?？偡譃?分。一般認(rèn)為得分≥5分的病人近期繼發(fā)卒中的危險性較大。ABCD包括腦梗死的幾大危險因素[6]:Georgios Tsivgoulis等人的研究也進(jìn)一步驗證ABCD評分對TIA后發(fā)生卒中的風(fēng)險的預(yù)測價值,他們的研究顯示ABCD評分在5～6分時能獨立的預(yù)測繼發(fā)卒中的風(fēng)險[7]。由于糖尿病是繼發(fā)卒中的危險因素之一,最近Johnston和他的同事在ABCD評分中加入糖尿病一項衍生出ABCD2 評分,總分增為7分。他們對兩項評分作了比較認(rèn)為ABCD2評分具有更高的預(yù)測TIA后繼發(fā)卒中的價值[8]。Tsivgoulis G等在驗證ABCD2評分時也發(fā)現(xiàn)ABCD2在各項統(tǒng)計指標(biāo)上都優(yōu)于ABCD評分并進(jìn)一步根據(jù)ABCD2評分將TIA病人劃分為低危(0～3分),中危(4～5分)以及高危(6～7分)3組[9]。

動脈粥樣硬化以及以此為基礎(chǔ)的顱內(nèi)外大動脈狹窄是目前受到普遍肯定的TIA及原因。動脈粥樣硬化主要包括IMT及粥樣斑塊形成,頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)等大動脈是動脈粥樣硬化好發(fā)部位,特別是在頸內(nèi)動脈從頸總動脈分叉的起始端,可有明顯的動脈粥樣硬化斑。國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)已將IMT和頸動脈斑塊列為卒中的危險因素[10],研究表明,IMT厚度對卒中風(fēng)險預(yù)測作用強于頸動脈狹窄程度[11]。IMT每增加0.15mm,發(fā)生腦梗死的危險增加69%。我們的研究發(fā)現(xiàn)148例TIA患者中有51例出現(xiàn)IMT,且高危組IMT增厚者比例明顯高于中、低危組(P＜0.01)。動脈粥樣硬化斑特別是“軟斑、混合斑”易發(fā)生破潰,導(dǎo)致循環(huán)血小板沉積,沉積的血小板及斑塊內(nèi)的膽固醇結(jié)晶可脫落隨血液流入顱內(nèi),引起顱內(nèi)小血管,包括眼動脈的閉塞而發(fā)病。因栓子較小,容易溶解消失或者進(jìn)入血管的末梢,使癥狀緩解。在TIA患者的眼底動脈找到含有膽固醇或者血小板的微小栓子。我們發(fā)現(xiàn)在148例患者具有軟斑及混合斑的患者人數(shù)分別為55例,而在ABCD2評分＞4分的高危組具有此兩種病變的人數(shù)達(dá)到40,占到了72.7%。統(tǒng)計學(xué)分析也發(fā)現(xiàn)高危組頸部血管狹窄比例及IMT增厚者比例顯著高于中、低危組(P＜0.01);高危組軟斑、混合斑檢出者比例高于中、低危組(P＜0.01);硬斑被認(rèn)為不易破潰及繼發(fā)血栓形成,故一般對于TIA的危險性較小,而我們研究中3個危險組中硬斑檢出者比例3組間比較無顯著性差異(P＞0.05)也從側(cè)面說明了硬斑的相對低危性。另一方面,動脈粥樣硬化可導(dǎo)致大動脈血管腔狹窄,頸動脈狹窄與前循環(huán)TIA發(fā)生密切相關(guān),椎基底動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞與后循環(huán)TIA發(fā)生密切相關(guān)[12]。在我們的研究中148例TIA患者其中血管狹窄率≥50%(中重度狹窄)患者占64.8%。該組患者中ABCD2評分≥4分的患者所占比率高(54.1%),提示神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)重視這部分患者,及時進(jìn)行血管學(xué)檢查,明確是否存在嚴(yán)重的顱內(nèi)、外動脈狹窄以及大動脈粥樣硬化斑形成,以便及早進(jìn)行針對性治療。

MRA和CUS是目前三級醫(yī)院中普遍運用的兩項檢查手段,能快速提供TIA患者顱內(nèi)動脈狹窄、頸部動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑的形成及斑塊性質(zhì)、INT厚度,不僅便于及早對血管情況作出評價及處理,而且有判斷預(yù)后價值;將此兩項檢查與ABCD2評分結(jié)合,用于預(yù)測TIA后缺血性卒中風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)高危患者,為臨床決策提供依據(jù),以便早期采取更積極有效的腦卒中預(yù)防措施,以降低TIA腦梗死得危險性。

[1]Ballotta E,Toniato A,Baracchinic C.Transient ischemic attack-proposed a new definition N England [J].Ned,2003,348:1607～1609.

[2]魏養(yǎng)慧.短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死關(guān)系探討[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(5):479.

[3]Johnston SC,Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN,et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet,2007,369(9558):283～ 292.

[4]中華醫(yī)學(xué)會全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議,各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(2):379～380.

[5]Saver JL.A comparision of risk factors for recurrent TIA and stroke in patients diagnosed with TIA[J]. Neurology,2003,60(11):1871.

[6]Rothwell PM,Giles MF,Flossmann E,et al.A simple score(ABCD)to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack[J].Lancet,2005；366(9479):29～36.

[7]Tsivgoulis G,Spengos K,Manta P,et al.Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Tran-sient Ischemic Attack[J].A Hospital-Based Case Series Study Stroke,2006,37(12):2892～2897.

[8]Johnston SC,Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN,et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet,2007,369(9558): 283～92.

[9]Tsivgoulis G, Vassilopoulou S, Spengos K. Potential Applicability of ABCD2 score in triaging TIA patients[J].Lancet,2007,369(9567):1082.

[10]Lnoue K,Matsumoto M,Shono T,et al. Increased intima media thickness and atherosclerotic plaques in the carotid artery as risk factors for silent brain infarcts[J].J Stroke Cerebrovase Dis,2007,16(1):14～20.

[11]Spence JD,Hegele RA.Noninvasive phenotypes of atherosclerosis:similar windows but different views[J].Stroke,2004,35(3):649～653.

[12]肖靜珍,肖螢.超聲評價頸動脈內(nèi)-中膜增厚與腦梗死得密切關(guān)系[J].國際腦血管病雜志,2009,17(9):686～689.