Gran Tomson Ioana Vlad

卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院國(guó)際衛(wèi)生研究所和醫(yī)療管理中心 瑞典斯德哥爾摩 SE—17177

合理用藥是指“患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個(gè)體需要，療程足夠，藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”。［1］但是，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在全球范圍內(nèi)，約有一半藥品被濫開(kāi)處方，或亂配發(fā)，或出售不當(dāng);同時(shí)約有一半的患者未能正確服用藥物;三分之一的人口未能獲得足夠的基本藥物。［2］本文中，藥品(drugs)與藥物(medicines)作為同義詞使用，可以互換。

藥物與管理、人力資源、籌資、服務(wù)提供和信息，共同組成了國(guó)家的衛(wèi)生體系。［3］從系統(tǒng)思維(systems thinking)的視角，任一部分與其他5個(gè)組成部分之間相互聯(lián)系，并且其動(dòng)態(tài)關(guān)系又會(huì)對(duì)中央變量(即人群、人群的健康狀況以及衛(wèi)生服務(wù)利用形式)產(chǎn)生影響(圖1)。

根據(jù)這一機(jī)制，不合理用藥一定程度上加重了衛(wèi)生體系的負(fù)擔(dān)，不僅導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升，而且造成稀缺衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。［4］因此，無(wú)論是高收入還是中低收入國(guó)家，不合理用藥都給衛(wèi)生體系的運(yùn)行帶來(lái)負(fù)面影響，其中中低收入國(guó)家的不合理用藥現(xiàn)象更為普遍［5］，藥品支出占整個(gè)衛(wèi)生支出的比例達(dá)到了50%［6］。同時(shí)，由于這些國(guó)家未建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者不能提供足夠的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，患者自付費(fèi)用占很大比例，這增加了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率，影響了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。［5］

圖1 衛(wèi)生體系各組成部分的動(dòng)態(tài)關(guān)系

在一些國(guó)家，不合理用藥導(dǎo)致健康危害和資源浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重，中國(guó)是其中之一，2006年中國(guó)的藥品費(fèi)用約占衛(wèi)生總費(fèi)用的42.7%［6］，對(duì)此有必要對(duì)中國(guó)的用藥情況進(jìn)行研究和探討。不合理用藥主要包括以下幾種類(lèi)型:多重用藥、抗菌藥濫用、注射劑過(guò)度使用、未依照標(biāo)準(zhǔn)治療指南(Standard Treatment Guidelines，STGs)開(kāi)具處方、以及不當(dāng)?shù)淖晕裔t(yī)療［2，6，7］。抗菌藥物的濫用及其導(dǎo)致的耐藥性，常常被稱(chēng)為“匿名的威脅(the faceless threat)”［8］，已成為中國(guó)面臨的一個(gè)主要問(wèn)題［8－9］。

2009年，針對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供的低效率和不公平，衛(wèi)生服務(wù)的可及性差以及服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度低等問(wèn)題，中國(guó)決定啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。此次改革重點(diǎn)關(guān)注五大領(lǐng)域:基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)13億人口的全民覆蓋。［10］由于中國(guó)人均期望壽命的增長(zhǎng)率低于全球平均水平，而且面臨著傳染病和慢性非傳染性疾病的雙重挑戰(zhàn)，因此，中國(guó)社會(huì)各界對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的呼聲越來(lái)越高。［11］

在中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，藥物與籌資、衛(wèi)生人力資源和管理等因素相互交織。［11］因此，中國(guó)的不合理用藥問(wèn)題關(guān)系到衛(wèi)生服務(wù)供給體系、管理體系、籌資體系和衛(wèi)生人力資源管理等各方面的運(yùn)行。長(zhǎng)期以來(lái)，這些問(wèn)題已經(jīng)根深蒂固，并且在短時(shí)間內(nèi)難以解決，因此，衛(wèi)生系統(tǒng)的改進(jìn)很難趕上經(jīng)濟(jì)及結(jié)構(gòu)調(diào)整的步伐。事實(shí)上，市場(chǎng)的自由化在促進(jìn)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，也對(duì)中國(guó)的衛(wèi)生體制產(chǎn)生了一些負(fù)面影響。［10－12］本文采用系統(tǒng)思維的方法，分析了合理用藥的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)實(shí)際，以驗(yàn)證中國(guó)促進(jìn)合理用藥的措施是否符合國(guó)際推薦的策略。

1 藥物利用的影響因素和促進(jìn)合理用藥的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

圖2 處方的影響因素

藥物利用受多種因素影響，包括患者特征、處方醫(yī)師以及衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制、國(guó)家衛(wèi)生政策或經(jīng)濟(jì)政策等(圖2)。

國(guó)際上解決不合理用藥問(wèn)題的干預(yù)措施，通常將重點(diǎn)放在一個(gè)或幾個(gè)因素上。有證據(jù)顯示，如果針對(duì)不合理用藥的多種影響因素制定綜合的干預(yù)措施，則會(huì)取得更好的效果。［2］為減少不合理處方，對(duì)于最常見(jiàn)疾病處方推薦采用標(biāo)準(zhǔn)治療指南。［13］實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，與制定和使用國(guó)家基本藥物目錄一樣，在醫(yī)院建立藥物與治療委員會(huì)也是促進(jìn)合理用藥的有效途徑。［14］類(lèi)似的一些措施可以通過(guò)人力資源培訓(xùn)的方式獲得支持:如在大學(xué)本科醫(yī)學(xué)課程中設(shè)置以問(wèn)題為基礎(chǔ)的藥物治療學(xué)教育，以及包括處方監(jiān)督、稽查和反饋在內(nèi)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育。國(guó)際合理用藥網(wǎng)站()上有大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也成立了一支中國(guó)團(tuán)隊(duì)。從需求方的角度，將不合理用藥的負(fù)面作用告知公眾和患者，也有利于促進(jìn)合理用藥［15］;而制藥行業(yè)為了營(yíng)銷(xiāo)產(chǎn)品更傾向于提供片面信息，這對(duì)醫(yī)患雙方都會(huì)產(chǎn)生影響［15］;醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)提供藥物的客觀信息［14］(圖2)。圖2還反映出經(jīng)濟(jì)因素對(duì)藥物使用方式有重要影響，例如，公立醫(yī)院為增加醫(yī)院收益和個(gè)人收入而采取的處方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，會(huì)影響處方行為的合理性。［2］因此，為促進(jìn)合理用藥，政府需要出臺(tái)綜合性的國(guó)家藥物政策，并加大衛(wèi)生投入，這已勢(shì)在必行。［14］

以促進(jìn)合理用藥為目的的干預(yù)措施，其設(shè)計(jì)和實(shí)施需要采用系統(tǒng)思維的方法，綜合考慮問(wèn)題的各個(gè)方面，并隨時(shí)應(yīng)對(duì)干預(yù)措施可能產(chǎn)生的不可預(yù)知的影響［3］，例如，標(biāo)準(zhǔn)治療指南之所以成功，是因?yàn)橹贫ㄟ^(guò)程中有利益相關(guān)者的廣泛參與，方案清晰易懂，傳播廣泛，并且有嚴(yán)格的審核機(jī)制［14］。由于藥品領(lǐng)域眾多復(fù)雜利益群體的存在會(huì)產(chǎn)生分歧，因此多方利益相關(guān)者的廣泛參與是干預(yù)措施制定和實(shí)施成功與否的關(guān)鍵因素［2］，如老撾在制定國(guó)家藥物政策的過(guò)程中，廣泛的利益相關(guān)者參與其中，從而降低了改革實(shí)施過(guò)程中的阻力［16］。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，改革管理方式［17］可以保證合理用藥干預(yù)措施的實(shí)施，并且不與臨床環(huán)境產(chǎn)生沖突［18］。

2 中國(guó)為促進(jìn)合理用藥采取的措施

2009年，中國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，獲得廣泛贊譽(yù)，并被定義為綜合、進(jìn)取的改革。［19］作為本次改革的重要組成部分，中國(guó)已開(kāi)始實(shí)施國(guó)家藥物政策中的一些核心措施:制定國(guó)家基本藥物目錄，促進(jìn)合理用藥，并對(duì)藥品供應(yīng)、配備、使用以及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)進(jìn)行監(jiān)管。［13，20］

2.1 制定和實(shí)施國(guó)家基本藥物目錄

制定并實(shí)施國(guó)家基本藥物目錄，目的在于減少不合理用藥，改善基本藥物的可及性。［21］目前，中國(guó)已經(jīng)發(fā)布了基本藥物的標(biāo)準(zhǔn)治療指南。由于這一改革措施的出臺(tái)時(shí)間較短，尚未對(duì)其實(shí)際效果進(jìn)行廣泛評(píng)估。但早期的一些評(píng)估卻對(duì)此表示擔(dān)憂(yōu)。首先，藥物的選擇缺乏透明度，藥品企業(yè)在其中發(fā)揮了多大影響，很多專(zhuān)家存有疑慮;其次，選擇藥物時(shí)，對(duì)于臨床療效和成本效益最佳狀態(tài)的證據(jù)欠缺考慮;最后，基本藥物的公開(kāi)投標(biāo)存在違規(guī)行為。［22］顯然，衛(wèi)生體系管理對(duì)于本次改革的成功與否非常重要。為了減少不合理用藥現(xiàn)象，必須設(shè)定嚴(yán)格的成本效益標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范采購(gòu)管理。［23］中國(guó)在藥品生產(chǎn)和定價(jià)方面已經(jīng)采取了大量措施，并取得了顯著成效［24］，但是，制藥企業(yè)的大力游說(shuō)對(duì)新醫(yī)改政策的制定和實(shí)施產(chǎn)生多大影響，仍然不得而知［11－12］。顯而易見(jiàn)，制藥企業(yè)追求利潤(rùn)最大化的利益取向，與政府保證人民群眾能夠獲得基本藥物之間存在利益沖突。［25］

2.2 完善激勵(lì)機(jī)制，規(guī)制不合理處方行為

中國(guó)衛(wèi)生體系中，合理用藥與籌資關(guān)系密切。盡管藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的40%，但基本藥物的可及性仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。政府需要通過(guò)其他籌資方式來(lái)保證十萬(wàn)家公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。但目前醫(yī)院收益很大一部分來(lái)源于藥品收入，為了增加單位和個(gè)人收入，過(guò)度開(kāi)藥或選擇昂貴藥物的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。

這種不恰當(dāng)?shù)募?lì)措施很大程度上影響了衛(wèi)生人員的行為和績(jī)效。通常，績(jī)效與激勵(lì)和對(duì)激勵(lì)的認(rèn)知直接相關(guān)，而與行政障礙呈相反關(guān)系，中國(guó)目前面臨著行政和激勵(lì)的雙重挑戰(zhàn)。相關(guān)研究認(rèn)為中國(guó)衛(wèi)生人員已處于危機(jī)中，并且面臨效率低的問(wèn)題。［26－27］新醫(yī)改為解決基層衛(wèi)生人才短缺問(wèn)題，計(jì)劃在今后10年內(nèi)培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生。此外，衛(wèi)生人員正確的認(rèn)知和動(dòng)機(jī)對(duì)于促進(jìn)合理用藥至關(guān)重要［10］，目前，眾多合理用藥的教育活動(dòng)正在廣泛開(kāi)展，但在新醫(yī)改的第一階段，衛(wèi)生人員對(duì)于合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)并未得到明顯增強(qiáng)。因此，必須將合理用藥納入衛(wèi)生人員的培訓(xùn)課程，并作為醫(yī)生獲得執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的前提條件之一［13］;不僅從生物醫(yī)學(xué)角度關(guān)注合理用藥問(wèn)題，也要規(guī)范不合理的處方行為［17］。

目前，16個(gè)城市已經(jīng)開(kāi)展了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，這些城市均建立了規(guī)制過(guò)度開(kāi)藥的相關(guān)程序，部分城市引入了績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)作為新的激勵(lì)措施［21］。內(nèi)部評(píng)估對(duì)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)規(guī)模的擴(kuò)大非常必要。事實(shí)上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面的這些舉措，對(duì)變革合理用藥的相關(guān)理論和實(shí)踐提供了契機(jī)。國(guó)際上普遍認(rèn)為，僅僅考慮改革管理方面的問(wèn)題對(duì)于改革遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在衛(wèi)生人員之間達(dá)成合理用藥的共識(shí)［18］，更有利于日常實(shí)踐中新知識(shí)的吸收和整合(表1)，從而促進(jìn)處方醫(yī)師合理用藥。

表1 衛(wèi)生人員行為改變的10個(gè)步驟

2.3 加強(qiáng)對(duì)公眾合理用藥的宣傳教育

在不合理用藥方面，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中尚未解決的另一個(gè)關(guān)鍵因素是公眾教育，這可能是因?yàn)橹袊?guó)的不合理用藥現(xiàn)象被視為供方行為，而不受患者的醫(yī)療服務(wù)需求或期望所引導(dǎo)。［27，28］但是，以大眾或患者利益團(tuán)體為對(duì)象的干預(yù)措施，在解決不合理用藥問(wèn)題上已經(jīng)顯示出了巨大潛力。［13］信息在衛(wèi)生體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，并蘊(yùn)藏著無(wú)限潛力。在中國(guó)，很多人認(rèn)為注射藥劑比口服藥劑更有效，絕大多數(shù)的農(nóng)村人口對(duì)藥物及其作用知之甚少，而針對(duì)患者的公眾教育有望解決這一問(wèn)題。［27］通信技術(shù)對(duì)于促進(jìn)合理用藥潛力很大，但仍需不斷開(kāi)發(fā)。2012年，中國(guó)的手機(jī)用戶(hù)突破10億，互聯(lián)網(wǎng)用戶(hù)達(dá)到5億。采用通信技術(shù)進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)帶來(lái)巨大的增量效果。當(dāng)前的中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)開(kāi)始重視公共衛(wèi)生［10］，希望在未來(lái)的醫(yī)改中，能夠加強(qiáng)對(duì)減少不合理用藥的公眾教育。

3 小結(jié)

中國(guó)特色的經(jīng)濟(jì)和政策在國(guó)際上獨(dú)樹(shù)一幟。如今，中國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中包括了國(guó)家基本藥物制度的建立。隨著居民對(duì)慢性病藥物需求的不斷增加，迫切要求中國(guó)解決不合理用藥問(wèn)題，這就需要采取一致行動(dòng)來(lái)促進(jìn)合理用藥。我們建議采取系統(tǒng)思維的方法、多方利益相關(guān)者共同參與以及包括監(jiān)督評(píng)價(jià)在內(nèi)的變革式管理來(lái)解決這一問(wèn)題。

［1］The Rational Use of Drugs－Report of the Conference of Experts，Nairobi 25－29 November 1985［R］.Geneva:World Health Organization，1987.

［2］Holloway K，van Dijk L.The World Medicines Situation 2011－ Rational Use of Medicines［R］.Geneva:World Health Organization，2011.

［3］de Savigny D，Adam T(Eds).Systems thinking for health systems strengthening［R］.WHO Alliance for Health Policy and Systems Research，2009.

［4］The world medicines situation［R］.2nd ed.Geneva:World Health Organization，2004.

［5］Medicines use in primary care in developing and transitional countries:Fact book summarizing results from studies reported between 1990 and 2006［R］.Geneva:World Health Organization，2009.

［6］Lu Y，F(xiàn)ernandez P，Abegunde D，et al.The World Medicines Situation 2011－Medicine Expenditures［R］.Geneva:World Health Organization，2011.

［7］WHO，Ministry of Health，P.R.China.Country cooperation strategy 2008－2013［R］.2008.

［8］Heddini A，Cars O，Qiang S，et al.Antibiotic resistance in China－a major future challenge［J］.The Lancet，2009，373:30.

［9］Cars O，Hogberg L D，Murray M，et al.Meeting the challenge of antibiotic resistance［J］.BMJ，2008，337:1438.

［10］Alcorn T，Bao B.China progresses with health reform but challengesremain［J］. The Lancet，2011， 377:1557－1558.

［11］Eggleston K，Ling L，Qingyue M，et al.Health service delivery in China:A literature review ［J］.Health Economic，2008，17:149－165.

［12］Watts J.China＇s health reforms tilt away from the market［J］.The Lancet，2008，371:292.

［13］Laing R，Hogerzeil H，Ross－Degnan D.Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries［J］.Health Policy Plan ，2001，16:13－20.

［14］Promoting rational use of medicines:Core components［R］.Geneva:World Health Organization，2002.

［15］Lexchin J，Bero LA，Djulbegovic B，et al.Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality:Systematic review ［J］.BMJ，2003，326:1167－1170.

［16］Paphassarang C，Tomson G，Choprapawon C，et al.The Lao national drug policy:Lessons along the journey ［J］.The Lancet，1995，345:433－435.

［17］Nordberg P，St?lsby－Lundborg C，Tomson G.Consumers and providers－Could they make better use of antibiotics?［J］.International Journal of Risk ＆ Safety in Medicine，2005，17:117－125.

［18］Grol R，Grimshaw J.From best evidence to best practice:effective implementation of change in patients＇care［J］.The Lancet，2003，362:1225－1230.

［19］Chen L，Xu D.Trends in China＇s reforms:the Rashomon effect［J］.The Lancet，2012，379:782－783.

［20］How to develop and implement a national drug policy［R］.2nd ed.Geneva:World Health Organization，2002.

［21］Yip W C，Hsiao W C，Chen W，et al.Early appraisal of China＇s huge and complex health－care reforms ［J］.The Lancet，2012，379:833－842.

［22］Guan X，Liang H，Xue Y，et al.An analysis of China＇s national essential medicines policy［J］.Public Health Policy，2011，32:305－319.

［23］Chen W，Tang S，Sun J，et al.Availability and use of essential medicines in China:manufacturing，supply，and prescribing in Shandong and Gansu provinces［J］.BMC Health Service Research，2010，10:211.

［24］Tang S，Tao J，Bekedam H.Controlling cost escalation of healthcare:Making universal health coverage sustainable in China［J］.BMC Public Health，2012，12:S8.

［25］Sun Q，Santoro M A，Meng Q，et al.Pharmaceutical policy in China［J］.Health Affair(Millwood)，2008，27:1042－1050.

［26］Jie L.New generations of Chinese doctors face crisis［J］.The Lancet，2012，379:1878.

［27］Currie J，Lin W，Zhang W.Patient knowledge and antibiotic abuse:Evidence from an audit study in China［J］.Health Economics，2011，30:933－949.

［28］Dong L，Yan H，Wang D.Polypharmacy and its correlates in village health clinics across 10 provinces of Western China［J］.Epidemiol Community Health，2010，640:549－553.