劉西南 黃立勛 王學良

1.西安交通大學醫(yī)學院 陜西西安 710061

2.陜西省衛(wèi)生監(jiān)督所 陜西西安 710054

3.陜西省衛(wèi)生廳 陜西西安 710003

為占總人口數(shù)一半以上的農(nóng)村居民提供滿意的醫(yī)療服務始終是衛(wèi)生工作的重點，20世紀70年代，我國基本建立起覆蓋整個農(nóng)村地區(qū)的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)，其中，縣級醫(yī)療機構為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底。［1］但是，長期以來，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務力量比較薄弱，在全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員中，中專及以下學歷的人員比例達63%［2］;2010年陜西省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 700個，床位26 534張，人員34 480人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師10 054人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有5 972人［3］。受運營機制影響，起紐帶作用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質量得不到全面提升，是導致農(nóng)村居民看病難問題的重要原因。陜西省為探索解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展遇到的突出問題，在充分調(diào)研的基礎上，率先于2010年提出了“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”(簡稱“一體化”)改革試點工作的指導意見，從人事、財務以及醫(yī)療業(yè)務三個方面實現(xiàn)縣鎮(zhèn)醫(yī)療機構一體化管理，并于2010年9月以西安市閻良區(qū)下轄的2個鎮(zhèn)的衛(wèi)生院為試點單位啟動了改革工作，成為目前我國唯一實施此項改革的省份。

“一體化”具體是指縣、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構編制人員一體化、財務財產(chǎn)一體化、醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化。把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位的編制并入縣區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生單位，人員招聘和使用統(tǒng)一由區(qū)縣級醫(yī)療機構負責，所有經(jīng)費統(tǒng)一管理，醫(yī)療業(yè)務工作統(tǒng)一安排。這樣，原分別隸屬于縣政府的縣醫(yī)院與隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)了統(tǒng)一管理?？h、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構編制人員一體化的目的是形成縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結對幫扶機制，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療人才缺乏問題;財務管理一體化后，在經(jīng)費投入上向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，形成縣鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療資源共享機制，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設施、設備匱乏問題;醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化的目的是規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)章制度、技術規(guī)范、人員培訓等制度，提升其業(yè)務水平。同時，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對獨立性，方案還確定了“三個不變”原則，即:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構設置和行政建制不變，仍為獨立法人;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的公共衛(wèi)生服務的職能和任務不變;財政投入供給機制不變。本研究對“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”的效果進行評估，旨在為全面推進“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”提供支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為西安市閻良區(qū)下轄的共6個鎮(zhèn)的衛(wèi)生院。全區(qū)總面積240平方公里，屬平原地貌，交通便利，各鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展平衡，與城市中心區(qū)間距均小于10公里。2010年9月，陜西省衛(wèi)生廳確定該區(qū)的關山鎮(zhèn)、武屯鎮(zhèn)的衛(wèi)生院作為“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”試點單位，分別與區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院實行一體化管理;康橋、振興、新興及北屯其余四所衛(wèi)生院按原先機制運轉。

1.2 研究方法

1.2.1 定性訪談

為直觀了解“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”改革的具體實施辦法和醫(yī)患雙方的感受，本課題組成員對縣衛(wèi)生局領導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導、醫(yī)務人員及患者進行了面對面訪談。重點了解改革的具體實施方案及管理人員對改革的評價，了解改革對醫(yī)務人員自身利益與發(fā)展的影響，以及改革對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層患者就醫(yī)的影響。

1.2.2 問卷調(diào)查

為考察鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作者和農(nóng)村居民對“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”改革了解程度和評價，本研究分別設計了針對醫(yī)療管理人員、醫(yī)務人員和患者的調(diào)查問卷，問卷中包括改革開展的深度與廣度、改革中存在的問題及改革為患者解決的實際問題等內(nèi)容。問卷采用不記名方式在6家衛(wèi)生院進行發(fā)放。其中，向醫(yī)療管理人員發(fā)放了19份，回收19份，向醫(yī)務人員發(fā)放了100份，回收98份，向患者發(fā)放了100份，回收94份，回收的問卷均為有效問卷，共計211份。

1.2.3 前后對照分析

采用月門診量與月醫(yī)療收入作為評估鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會服務職能的指標，對照的前后時段為試點啟動前12個月(2009年9月—2010年8月)與啟動后12個月(2010年9月—2011年8月)，對比6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項指標在以上兩個時間段的變化，并計算平均月增長率［=(試點后/試點前－1)×100%］，而后根據(jù)結果分析試點與非試點醫(yī)院存在的差別。

1.3 資料處理方法

通過實地調(diào)研、訪談醫(yī)院領導及財務部門負責人以及采集逐月業(yè)務報表等方式獲取6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年9月—2011年8月共24個月的月醫(yī)療收入與月門診量，為確保資料的真實性和準確性，課題組在區(qū)醫(yī)改辦的協(xié)助下對調(diào)查數(shù)據(jù)進行核校。

數(shù)據(jù)的錄入和分析分別使用Excel 2003和SPSS 13.0。數(shù)據(jù)以均值±標準差(±S)表示，采用配對t檢驗法進行前后自身對照的統(tǒng)計學分析，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 改革實施辦法

2010年9 月，在西安市閻良區(qū)開展了衛(wèi)生事業(yè)縣鎮(zhèn)一體化管理試點工作。選擇閻良區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、西安一四一醫(yī)院分別與關山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、武屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院和新華路社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行編制人事、財務財產(chǎn)管理、醫(yī)療服務三個一體化管理。在醫(yī)務人員交流上，縣級醫(yī)院每半年下派4～5名醫(yī)生輪換一次，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作時間算作下基層時間，直接與職稱晉升掛鉤，并采取措施保障人員下派期間經(jīng)濟待遇不變;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員到托管的縣級醫(yī)院進修渠道比改革前通暢，每月都有1名人員到縣醫(yī)院進修;縣醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了一批設備，提升了其醫(yī)療服務能力;在管理上，縣醫(yī)院指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)范各種制度，使其醫(yī)療行為更加規(guī)范化。2010年底，閻良區(qū)的一體化管理試點工作取得了一定成效，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務質量和公共衛(wèi)生服務能力都得到提升。在此基礎上，2010年12月6日印發(fā)的《陜西省人民政府辦公廳關于衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點工作的指導意見》對全省范圍內(nèi)開展試點進行了指導。

2.2 改革對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行的影響

2.2.1 試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革前后主要業(yè)務指標的變化

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務收入主要由醫(yī)療收入和藥品收入構成，醫(yī)療收入主要反映醫(yī)院社會服務職能的大小，整體來看，改革以前藥品收入在兩所衛(wèi)生院占主要份額;2010年11月閻良區(qū)各衛(wèi)生院實施了藥品零差率銷售，使藥品價格大幅下降，因此藥品費用所占比重大幅下降?；颊叱袚拇尉T診費用降低或基本不變，住院人數(shù)呈增加趨勢，尤其是武屯更是實現(xiàn)了住院人數(shù)從無到有的跨越(表1)。

表1 試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革前后醫(yī)療指標變化

2.2.2 試點與非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革前后醫(yī)療收入比較

改革試點后，兩所試點衛(wèi)生院的月平均醫(yī)療收入大幅增加(表2)。其中，關山衛(wèi)生院由改革前的2.2萬元增長至 4.7萬元(P＜0.01)，增長率為119.61%;武屯衛(wèi)生院則增長了104.55%，由原來的2.8萬元增加到5.8萬元(P＜0.01)。與前一年相比較，四所非試點衛(wèi)生院的平均月醫(yī)療收入有升有降?？禈蚝驼衽d兩所衛(wèi)生院的收入均有所增長，其中康橋由原來的1.6萬元增加至1.9萬元(P＜0.01)，增長率18.10%;而新興和北屯兩所衛(wèi)生院的收入則出現(xiàn)下降，新興衛(wèi)生院由前一年的0.4萬元降至0.1萬元(P＜0.01)(表2)。

2.2.3 試點與非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革前后月平均門診量比較

兩所試點衛(wèi)生院改革后的月平均門診量也顯著增加。關山衛(wèi)生院增長了58.25%，由試點前的1.2千人次增加至1.9千人次(P＜0.01);武屯衛(wèi)生院由1.5千人次增加至2.1千人次(P＜0.01)，增長了45.65%(表3)。與前一年比較，四所非試點衛(wèi)生院的月平均門診量也出現(xiàn)不同程度的增減。康橋衛(wèi)生院由1.4千人次增加至1.5千人次(P＜0.01)，增長4.01%。但振興、新興和北屯三所衛(wèi)生院的月平均門診量則均出現(xiàn)減少，振興衛(wèi)生院減少了59.24%;新興衛(wèi)生院由以前的0.5千人次降至0.3千人次，下降了37.34%(P＜0.01)(表3)。

表3 試點與非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革前后的月平均門診量(千人次)

2.3 問卷調(diào)查結果

2.3.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中，醫(yī)療管理人員和醫(yī)務人員以?？茖W歷為主，沒有研究生以上高學歷人才，還有少量醫(yī)務人員沒有大專以上學歷;醫(yī)務人員年齡偏大，近40歲(表4)。

表4 調(diào)查對象基本情況

2.3.2 醫(yī)務人員和患者對改革的評價

調(diào)查結果顯示，醫(yī)患雙方共211人，有91.67%認為改革解決了“看病難”的問題，帶動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但對解決“看病貴”的問題存在不同的認識(表5)。

表5 被調(diào)查人員對改革的整體評價

同時，在改革存在問題的調(diào)查中，84%左右醫(yī)務人員認為由于醫(yī)務人才缺乏，影響“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”改革工作的開展;另外，分別有45%、35%和48%的醫(yī)務人員認為經(jīng)費不足、分配機制難以調(diào)動人員積極性和改革帶來的基層醫(yī)療機構單位規(guī)模擴大等問題對改革推進產(chǎn)生不利影響。

3 討論與建議

3.1 改革有利于緩解農(nóng)村居民看病難問題

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質量得不到提升是農(nóng)村居民“看病難”的癥結所在，造成這一現(xiàn)象的因素是多方面的，計劃經(jīng)濟時期國家統(tǒng)一的戶籍制度和工作分配制度制約了醫(yī)療衛(wèi)生人員的自由流動，但也一定程度上維持了城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源的相對均衡［4］。20世紀80年代以后，由于大批專業(yè)人員流入城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才大量流失，加之鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政實力有限，大多數(shù)衛(wèi)生院所獲補助逐年減少，面臨生存危機。［5］當前，面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)閉塞的環(huán)境，單靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自我發(fā)展，很難有大的突破。以往所采取的醫(yī)療隊下鄉(xiāng)、醫(yī)務人員外出進修學習、對口幫扶都起到過一定作用。但面對目前市場經(jīng)濟大環(huán)境，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員流失、業(yè)務萎縮。

在這種形勢下，實施“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”改革，實現(xiàn)縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一管理，既可提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體診療水平和服務質量，將基層患者留在基層，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的持續(xù)發(fā)展，又能大幅節(jié)省農(nóng)村居民的醫(yī)療、交通費用，方便居民就醫(yī)，有助于緩解“看病難，看病貴”的矛盾。為解決農(nóng)村居民“看病難”的問題，必須要有針對性地解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設長期以來面對的主要矛盾，即“缺人才、缺資金、缺設備、缺技術”，提升農(nóng)村衛(wèi)生機構綜合服務能力，調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置和利用，按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，努力實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，使農(nóng)村患者能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按一級醫(yī)院的費用享受到更高級別的醫(yī)療服務，免去不必要的交通費和住宿費，節(jié)省看病時間，減少看病過程中的勞累。解決“看病難”，就必須對現(xiàn)有體制進行改革，全面提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務水平。

3.2 改革提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力，促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展

結果表明，“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”改革促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展:一是促使縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的責任更加明確，縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運轉負全責，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在保持相對獨立的情況下其管理水平達到縣醫(yī)院標準;二是縣醫(yī)院的醫(yī)生深入基層，成功延伸醫(yī)療服務，能吸引更多居民就醫(yī)，醫(yī)療服務能力增強使得許多疾病不用出鄉(xiāng)鎮(zhèn);三是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生有了學習的機會，增強了其自身業(yè)務能力;四是實施一體化后，原鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務工作者能夠得到縣醫(yī)院工作人員的待遇，解除了后顧之憂。

門診量和醫(yī)療收入是代表醫(yī)院提供醫(yī)療服務能力的兩個主要指標，從調(diào)查結果來看，改革的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的這兩項指標相對未改革的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯著增加，周圍居民更加愿意去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，尤其是住院治療的人數(shù)顯著增加，這是由于縣醫(yī)院醫(yī)生下派、縣級醫(yī)院的設備下鄉(xiāng)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平提升吸引了當?shù)鼗颊呔歪t(yī)，患者在次均費用降低或不變的情況下享受到了縣級醫(yī)療機構的服務水平，“衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化”有效提升了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力。

3.3 改革存在的主要問題

調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)一些問題，一是受編制體制限制，縣醫(yī)院在滿負荷運轉的情況下難以派出更多專業(yè)人員給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更有力的技術支持;二是基層醫(yī)務人員學歷偏低、年齡偏大，無研究生以上高學歷人才，到二級醫(yī)院上崗存在一定困難，短時間內(nèi)難以實現(xiàn)上下級醫(yī)院業(yè)務人員的雙向流動;三是改革的宣傳力度不夠導致居民對改革的認識不足，一些居民仍愿意去縣級以上醫(yī)院就醫(yī);四是改革仍然需要加強政策研究，以滿足大多數(shù)居民的需要。

3.4 政策建議

針對存在的問題需要制定相應的措施:一是增加縣級醫(yī)院編制，從而盡可能多地引進人才，為縣鎮(zhèn)一體化工作提供更多的人力保障;二是除公立醫(yī)院外，還可根據(jù)各地實際情況考慮增加一些技術水平較高的私立醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，需進一步制定新的政策給予支持;三是加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的培訓力度，使其能夠勝任縣醫(yī)院工作，從而做到雙向流動;四是一體化以后縣醫(yī)院在發(fā)揮醫(yī)療優(yōu)勢的同時，也要成為公共衛(wèi)生工作的堅強后盾，注重協(xié)調(diào)好與公共衛(wèi)生部門的關系，防止一體化管理后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)“重醫(yī)療輕公衛(wèi)”的現(xiàn)象。

［1］韓俊，羅丹.中國農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查［M］.上海:上海遠東出版社，2009.

［2］衛(wèi)生部新聞辦公室.衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果［Z］.2009.

［3］陜西省衛(wèi)生廳.陜西衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)(2010年)［Z］.2009.

［4］呂國營，潘常剛.醫(yī)療資源整合與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展一體化［J］.鄭州航空工業(yè)管理學院學報，2009(6):56-59.

［5］楊俊.農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)管理的探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，25(8):490-491.