吉金榮 郭丹杰* 張 靜

（1 鄭州市中醫(yī)院心內(nèi)一科，河南 鄭州450007；2 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心，北京 100044）

心律失常是老年人常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)）可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，加重心肌缺血和誘發(fā)心力衰竭，是導(dǎo)致心臟性猝死的重要原因[1]，我們對(duì)173例老年和94例非老年的動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)比心律失常類(lèi)型并對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行比較，旨在探討基礎(chǔ)心臟病、心臟結(jié)構(gòu)、心功能狀態(tài)和心律失常的關(guān)系，為老年心律失常的診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2009年7月至2010年6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并行24h動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖者267人,分為老年組：年齡≥60歲，非老年組＜60歲。其中老年組173人，平均（71.6±6.6）歲；非老年組94人，平均（50.1±8.9）歲。所有冠心病患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少一支主要冠狀動(dòng)脈或其分支內(nèi)徑狹窄≥50%，高血壓病符合《中國(guó)高血壓防治指南》2009年修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司的Mars PC記錄儀及Holter分析系統(tǒng)，每例患者均連續(xù)監(jiān)測(cè)24h，并詳細(xì)記錄生活日志，心律失常的定性和定量均由專(zhuān)業(yè)人員核對(duì)校正。應(yīng)用美國(guó)GE公司的Vivind 7 彩色超聲心動(dòng)儀測(cè)量左房?jī)?nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 老年組和非老年組一般情況比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)資料采用SPSS11.5 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 老年組和非老年組臨床表現(xiàn)比較

表3 老年組和非老年組心律失常類(lèi)型比較

表4 老年組不同左房?jī)?nèi)徑患者心律失常類(lèi)型的比較

表5 老年組不同心功能狀態(tài)患者心律失常類(lèi)型比較

2 結(jié) 果

2.1 老年組和非老年組一般情況比較

我們對(duì)兩組患者的一般情況進(jìn)行了對(duì)比，老年組糖尿病的比率高于非老年組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高血壓、冠心病、肺心病、慢性心功能不全和舒張功能減低的比率明顯高于非老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 老年組和非老年組臨床表現(xiàn)比較

老年組最常見(jiàn)的癥狀為胸悶，其次為心悸、頭暈、胸痛，非老年組常見(jiàn)的癥狀依次為心悸、胸悶、胸痛。黑朦和暈厥在老年組發(fā)生的比率高于非老年組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；老年組頭暈的比率明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者心律失常類(lèi)型分析

對(duì)兩組患者的心律失常類(lèi)型對(duì)比分析后的結(jié)果顯示：兩組中常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型均依次為房性早搏、室性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)，老年組各種心律失常的比率均高于非老年組，其中房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、Ⅱ度和Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯的比率明顯高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速及完全性左束支阻滯（LBBB）的比率高于非老年組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 老年組心律失常的特點(diǎn)及相關(guān)性分析

①心房顫動(dòng)：老年組發(fā)生心房顫動(dòng)57例，發(fā)生率為32.9%，其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)34例（59.6%），持續(xù)性心房顫動(dòng) 23例（41.6%），R-R間期＞2.0s者18例（31.6%），心功能不全15例（26.3%），合并高血壓病37例（64.9%），冠心病19例（33.3%），糖尿病16例（28.1%）。提示老年組心房顫動(dòng)的發(fā)生率及出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期的概率較高。②不同左房?jī)?nèi)徑患者心律失常類(lèi)型的比較：本研究對(duì)老年組左房增大（男性＞4.0cm，女性＞3.5cm）的動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)一步分析，數(shù)據(jù)顯示左房增大組房性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)的發(fā)生率高于左房正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示左房增大者房性心律失常的發(fā)生率增加，見(jiàn)表4。③不同心功能狀態(tài)患者心律失常類(lèi)型的比較：我們依據(jù)LVEF把老年組分為A和B組，A組LVEF≥45%，146例；B組LVEF＜45%，27例。數(shù)據(jù)顯示B組中各種心律失常的比率均高于A組，其中室性心動(dòng)過(guò)速、Ⅱ度和Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和完全性左束支阻滯的比率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1例心室顫動(dòng)發(fā)生于B組，見(jiàn)表5。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示心律失常的發(fā)生率均隨年齡增加而增加，主要原因是老年人合并基礎(chǔ)疾病多以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可能存在病變或退行性改變。高血壓是老年人心律失常最常見(jiàn)的病因，分析其機(jī)制可能如下：①高血壓患者，室壁增厚，左室順應(yīng)性下降，左室舒張末壓增加，左心房壓力增加，左心房增大，形成心臟重構(gòu)[2]。②高血壓患者交感神經(jīng)興奮性增高，血液中兒茶酚胺水平升高，同時(shí)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，心臟異位起搏點(diǎn)興奮性增加。因此老年高血壓患者更容易發(fā)生心律失常。提示我們?cè)谂R床工作中對(duì)老年高血壓患者應(yīng)高度重視，采取合理的治療方案[3]，減少各種心律失常及心血管事件的發(fā)生。

心房顫動(dòng)是老年人常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，有報(bào)告顯示：在65歲以上的人群中，每年新發(fā)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)大約為2%[4]。我們的研究數(shù)據(jù)顯示：老年心律失?；颊咧屑s1/3為心房顫動(dòng)，發(fā)生率明顯高于非老年組，其中約1/3合并長(zhǎng)R-R間期，原因可能如下：老年患者合并基礎(chǔ)心血管疾病較多，容易發(fā)生左房增大使心房壁受牽拉，同時(shí)由于心房肌的變性，心房肌細(xì)胞應(yīng)激性增強(qiáng)，傳導(dǎo)和不應(yīng)期的不一致使心房肌電位不穩(wěn)定，導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果也顯示，左房增大時(shí)心房顫動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯增加。同時(shí)竇房結(jié)、房室結(jié)的纖維化和脂肪浸潤(rùn)隨年齡增加而加重，最終導(dǎo)致竇性心率下降、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生增加，因此老年心房顫動(dòng)容易合并長(zhǎng)R-R間期，，因此針對(duì)老年患者的心房顫動(dòng)，治療前應(yīng)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以明確是否存在快速心房顫動(dòng)以外的緩慢心律失常的情況。

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，LVEF是衡量左室收縮功能的重要指標(biāo)，已有研究顯示LVEF下降是老年心律失常發(fā)生的重要影響因素，與惡性室性心律失常的發(fā)生呈明顯的負(fù)相關(guān)[6]，我們的數(shù)據(jù)顯示LVEF＜45%時(shí)惡性室性心律失常的發(fā)生率明顯增加，其發(fā)生機(jī)制可能如下：原發(fā)的心血管疾病導(dǎo)致心肌肥厚、缺血、壞死或纖維化，促使心肌重構(gòu)，隨之發(fā)生室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁張力增加、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、電解質(zhì)紊亂等病理生理改變，使心肌離子流發(fā)生變化，心肌復(fù)極離散度增大，發(fā)生心肌電重構(gòu)，通過(guò)觸發(fā)活動(dòng)、自律性異常和折返等機(jī)制誘發(fā)室性心律失常[7]，同時(shí)嚴(yán)重的室性心律失?？蓪?dǎo)致心輸出量下降，進(jìn)一步加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)，因此臨床工作中在積極糾正心力衰竭的同時(shí)，應(yīng)積極預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生。

心律失常更多見(jiàn)于老年人，是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變和各種病理因素共同作用的結(jié)果。老年心律失常最常見(jiàn)的病因是高血壓，其次是冠心病，左房?jī)?nèi)徑增大可致房性心律失常的發(fā)生率增高，慢性心功能不全患者惡性室性心律失常的發(fā)生率增高。臨床工作中應(yīng)治療導(dǎo)致心律失常的病因，去除誘因，預(yù)防心臟重構(gòu)，改善心功能，對(duì)不同患者采取個(gè)體化的治療方法，從而改善預(yù)后。

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