宣 丹，楊繼文，程光華，徐 亮

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1.風(fēng)濕免疫科;2.核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

99mTc-亞甲基二磷酸(MDP)全身骨關(guān)節(jié)顯像是將趨骨性的放射性核素標(biāo)記的化合物99mTc-MDP引入體內(nèi)，通過(guò)顯像儀器從體外顯像，獲得骨骼形態(tài)、血供和代謝狀態(tài)以及病變部位和范圍的情況。過(guò)去十幾年間，其主要用于骨轉(zhuǎn)移瘤、股骨頭缺血壞死等的診斷。1998年Bakheet報(bào)道［1］在對(duì)1例同時(shí)患甲狀腺癌和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行PET檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)處放射性核素的濃聚。由于在活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎中局部代謝的變化先于形態(tài)學(xué)的變化，99mTc-MDP在體內(nèi)隨著血流可以沉積在關(guān)節(jié)處，當(dāng)關(guān)節(jié)處存在炎癥反應(yīng)、退行性病變時(shí)，病變部位代謝活躍，局部血供增加，血管通透性增強(qiáng)以及骨和軟骨的破壞引起的反應(yīng)性骨增生，都可使顯像劑在病變部位聚集，從而有可能早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，判斷其活動(dòng)程度及受累的區(qū)域范圍［2］。為觀察99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像在不同炎性關(guān)節(jié)病中的差別，我們收集2007年8月～2010年8月住院的45例行99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像關(guān)節(jié)病患者的骨顯像資料和臨床資料，進(jìn)行分析，并報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年8月～2010年8月間完成99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像的住院患者共45例，其中RA 21例、SPA 10例、UA 5例、OA 5例、GOUT 4例。45例患者男性19例，女性26例，年齡18～88(55 ±16)歲，中位病程 3.0(0.1 ～210.0)月。診斷均符合相應(yīng)國(guó)際通用分類標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除腫瘤、骨折等。

1.2 研究方法 45例患者均簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像。記錄患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)及關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)，同時(shí)記錄所有患者的紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、鐵蛋白(SFe)及RA患者的類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)狀瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)。99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像由核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用美國(guó)ADAC公司醫(yī)學(xué)影像設(shè)備SPECT完成，病人檢查前無(wú)需特殊準(zhǔn)備，以“彈丸”方式靜脈注射99mTc-MDP(20～30 mCi)后3 h取前位和后位全身顯像圖。由核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和風(fēng)濕科醫(yī)師共同觀察和記錄所有患者的ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)。把患者濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)≧1個(gè)關(guān)節(jié)定義為ECT陽(yáng)性。ECT陽(yáng)性率是指ECT陽(yáng)性患者占同組所有患者的比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件包。計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)(n＜40，采用fisher確切概率)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，兩個(gè)變量均正態(tài)分布的相關(guān)分析采用線性相關(guān)，變量為偏態(tài)分布的相關(guān)分析采用等級(jí)相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同炎性關(guān)節(jié)病間ECT陽(yáng)性率的比較 將45例患者分為兩組，RA組(21例)及非RA組(SPA、UA、OA、GOUT共24例)，采用 χ2檢驗(yàn)比較兩組間ECT陽(yáng)性率的差異見(jiàn)表1，結(jié)果表明RA組ECT陽(yáng)性率(95.2%)高于非 RA 組(66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.07，P ＜0.05)。提示 ECT 有助于發(fā)現(xiàn)RA患者關(guān)節(jié)受累的部位及個(gè)數(shù)。

表1 RA組和非RA組ECT陽(yáng)性率的比較

2.2 不同炎性關(guān)節(jié)病間ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)的比較將45例患者分為兩組，炎性關(guān)節(jié)病組(RA、SPA、UA、GOUT共40例)，退行性關(guān)節(jié)病組(OA共5例)，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)的差異，結(jié)果表明炎性關(guān)節(jié)病組ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)高于退行性關(guān)節(jié)病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－2.381，P=0.014)。說(shuō)明99mTc-MDP 全身骨關(guān)節(jié)顯像對(duì)炎性關(guān)節(jié)病的敏感性高于退行性關(guān)節(jié)病。

2.3 RA患者ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 為了解ECT在RA患者中的意義，將ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)與臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析。RA患者ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)與SJC及TJC呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.921 和0.875，P ＜0.05)，與 ESR(r=0.381)、SFe(r=0.152)、CRP(r=0.013)、RF(r=0.354)、抗 CCP 抗體(r=0.401)未見(jiàn)相關(guān)性(P 值均 ＞0.05)。

2.4 RA患者ECT陽(yáng)性率與臨床指標(biāo)陽(yáng)性率的比較 21例RA患者臨床認(rèn)為男性ESR＞15 mm/h、女性ESR＞20 mm/h為陽(yáng)性，CRP＞10 mg/L為陽(yáng)性，RF和抗CCP抗體高于正常值3倍為陽(yáng)性。ECT陽(yáng)性率和ESR、CRP、RF、抗CCP抗體增高的陽(yáng)性率分別為 95.2%、81.0%、76.2%、66.7%、61.9%。ECT陽(yáng)性率與RF、抗CCP抗體增高陽(yáng)性率差異有顯著性(χ2分別為 5.559 和 6.929，P 分別為 0.045和0.020)，ECT陽(yáng)性率與ESR、CRP增高的陽(yáng)性率差異無(wú)顯著性(χ2分別為 2.043 和 3.111，P ＞0.05)。結(jié)果表明ECT可能比RF、抗CCP抗體更有助于發(fā)現(xiàn)并診斷RA，尤其是血清陰性的RA患者。同時(shí)ECT與ESR、CRP一樣對(duì)活動(dòng)期RA患者較為敏感。

3 討論

活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎患者局部關(guān)節(jié)滑膜炎癥繼發(fā)血流量增加，軟骨骨破壞與修復(fù)而導(dǎo)致磷酸鹽代謝增強(qiáng)，是99mTc-MDP異常濃聚顯影的理論基礎(chǔ)，亦是本研究的理論依據(jù)所在。本組資料分析表明，RA組ECT陽(yáng)性率(95.2%)高于非 RA 組(66.7%)。RA患者ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)與臨床SJC及TJC呈明顯相關(guān)，RA患者ECT陽(yáng)性率高于RF、抗CCP抗體增高陽(yáng)性率。

國(guó)內(nèi)馬麗莉等［3］報(bào)道66例臨床確診的風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病患者行99mTc-MDP骨關(guān)節(jié)顯像陽(yáng)性55例，陽(yáng)性率為 83.3%，明顯高于 X 線(45.5%)、RF(51.5%)、CRP(63.6%)、ESR(69.7%)。病程 ＜1、1～、5～、＞10年患者99mTc-MDP顯像陽(yáng)性率分別為75.0%、88.9%、92.3%、100.0%，X 線陽(yáng)性率分別為 10.7%、33.3%、84.6%、100.0%(兩者比較，病程5年以內(nèi)P＜0.01，病程5年以上 P＞0.05)。認(rèn)為99mTc-MDP骨關(guān)節(jié)顯像能較早發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病的異常改變，尤其對(duì)于早期及活動(dòng)期、X線片為陰性的RA患者更具有診斷價(jià)值。對(duì)治療有一定的指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)陳連生等［4］報(bào)道99mTc-MDP骨關(guān)節(jié)顯像發(fā)現(xiàn)RA患者對(duì)稱性病灶明顯多于單發(fā)病灶，最多見(jiàn)于指間、掌指、腕和跖踝關(guān)節(jié)。99mTc-MDP骨關(guān)節(jié)顯像是一種早期、靈敏、客觀診斷RA的重要手段。國(guó)外Duncan等［5］報(bào)道骨顯像對(duì)RA的陽(yáng)性率為80%，略低于本組資料中RA的ECT陽(yáng)性率，可能與本組資料RA病例數(shù)較少有關(guān)。Hopfner等［6］主張首選99mTc-MDP骨顯像對(duì)懷疑有RA的病人進(jìn)行掃描和發(fā)現(xiàn)沒(méi)有臨床癥狀的潛在病灶以及監(jiān)測(cè)RA病人的治療療效。Gerhard等［7］報(bào)道RA患者18F-脫氧葡萄糖(FDP)全身骨掃描視覺(jué)顯像評(píng)估與臨床活動(dòng)性評(píng)估具有明顯的相關(guān)性。本組病例中99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像對(duì)炎性關(guān)節(jié)病的敏感性高于退行性關(guān)節(jié)病，因?yàn)?9mTc-MDP骨關(guān)節(jié)顯像對(duì)局部血供及代謝變化較敏感，而退行性關(guān)節(jié)病早期以軟骨破壞、基質(zhì)降解為主，一定程度后繼發(fā)炎癥改變。本組研究還發(fā)現(xiàn)RA患者ECT濃聚關(guān)節(jié)個(gè)數(shù)與臨床SJC及TJC呈明顯相關(guān)，且ECT陽(yáng)性率高于RF、抗CCP抗體增高陽(yáng)性率，這與國(guó)內(nèi)馬麗莉等報(bào)道基本一致。但由于45例患者近一半為RA患者，對(duì)于非RA患者由于病例數(shù)較少?zèng)]有展開(kāi)研究。Murat［8］報(bào)道可以聯(lián)合使用骨顯像和骨髓顯像診斷活動(dòng)期骶髂關(guān)節(jié)炎，但骨髓顯像陽(yáng)性率并不優(yōu)于骨顯像。Song等［9］報(bào)道骨顯像在診斷早期或值得懷疑的骶髂關(guān)節(jié)炎方面有一定價(jià)值。Steven等［10］報(bào)道骨顯像檢查并不能比Kellgren-Lawrence分級(jí)更好的預(yù)測(cè)骨關(guān)節(jié)炎。說(shuō)明骨關(guān)節(jié)顯像在退行性關(guān)節(jié)病的診斷幫助不如炎性關(guān)節(jié)病如RA或SPA。本研究的缺陷是沒(méi)有將RA組患者臨床指標(biāo)與ECT關(guān)節(jié)放射性計(jì)數(shù)值(濃聚程度)進(jìn)行比較，應(yīng)繼續(xù)完善。

總之，99mTc-MDP全身骨關(guān)節(jié)顯像是一種安全、無(wú)創(chuàng)、靈敏的檢查手段，結(jié)合臨床癥狀、體征及血清學(xué)指標(biāo)，可增高各種關(guān)節(jié)炎的診斷率，尤其對(duì)于血清陰性及活動(dòng)期的RA患者更具有診斷價(jià)值，是發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變部位及個(gè)數(shù)的指標(biāo)之一，也具有評(píng)估預(yù)后的潛在價(jià)值。

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