鄧 林，謝宗元，湯 偉

（重慶市中醫(yī)院／重慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400011）

腹腔鏡應(yīng)用已有100多年歷史，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢越來越受到患者的喜愛。目前“微創(chuàng)婦科”手術(shù)已取代了大多數(shù)傳統(tǒng)婦科開腹手術(shù)［1－2］，但腹腔鏡手術(shù)中CO2人工氣腹引發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)仍然引起麻醉和手術(shù)醫(yī)生的注意。無氣腹懸吊式腹腔鏡技術(shù)不向腹腔內(nèi)注入CO2氣體，消除了CO2對機體的不良影響，使手術(shù)更加安全［3－5］。本文比較了全身麻醉下CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)與懸吊式腹腔鏡手術(shù)對患者心率變異性的影響，為自身有心率變異性改變的患者在選則CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)和無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)時提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2010年2月本院50例擇期腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)的患者，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡21～48歲，體質(zhì)量46～65kg，按患者意愿分成兩組，每組25例。Ⅰ組行CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)，Ⅱ組行懸吊式腹腔鏡手術(shù)。排除標準:有慢性腎衰血液透析者，自身有心率失常者，手術(shù)時間過長或術(shù)中改變手術(shù)方式者，術(shù)中出血量過多或輸血者，近期服用抗性心率失常藥者，對麻醉藥物過敏者，有高血壓、糖尿病、冠心病等病史者。手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生操作完成。術(shù)后均作靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。兩組患者的一般資料及病種、術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量出血量及術(shù)后疼痛評分的比較。見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組麻醉方法相同，常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲。術(shù)前30min肌注苯巴比妥0.1g和長托寧0.01mg／kg。入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度SpO2。麻醉誘導用藥為咪達唑侖0.05～0.1mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、維庫溴銨0.10～0.12mg／kg、丙泊酚1.5～2.0mg／kg。氣管內(nèi)插管，成功后接麻醉機行機械通氣，并進行呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測，調(diào)整各呼吸參數(shù)，維持術(shù)中PETCO2于35～45mm Hg。麻醉維持用丙泊酚200mg、芬太尼0.1mg、維庫溴銨4 mg加5%的糖水至50mL，微量泵泵入20～25mL／h并吸入異氟烷濃度1.0%～2.5%。術(shù)中采用多功能腦電監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測麻醉中患者的腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。調(diào)節(jié)麻醉深度，使BIS維持在50±3。根據(jù)血壓調(diào)整輸液滴速，若血壓明顯下降給予升壓藥糾正。

表1 兩組患者的一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中情況及術(shù)后放任疼痛評分的比較（）

表1 兩組患者的一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中情況及術(shù)后放任疼痛評分的比較（）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中輸液（mL） 出血量（mL） 術(shù)后第1天疼痛模擬評分（分）Ⅰ組 29.6±3.4 55.2±7.1 77.0±26.5 1470±203 85±37 2.2±0.8Ⅱ組 34.0±7.4 54.2±2.5 84.0±22.4 1570±344 99±55 2.1±0.9

表2 兩組患者病種和手術(shù)方式的比較 （n）

1.2.2 手術(shù)方法 Ⅰ組在臍孔下緣做約1.0～1.5cm的橫切口，刺入氣腹針，判定位置正確后，接人工氣腹機，注入CO2建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)定為11～13mm Hg，用10mm穿插套管針置入腹腔鏡頭，在腹腔鏡的監(jiān)視下，根據(jù)病變和手術(shù)需要，分別置入直徑5mm和10mm的穿插套管針進行手術(shù)。Ⅱ組患者常規(guī)消毒鋪巾后將懸吊器置于術(shù)者對側(cè)手術(shù)床上，在恥骨聯(lián)合上緣4～5cm處沿腹白線經(jīng)皮下向臍刺入直徑2mm克氏針，于臍下方1.5～2.0cm處穿出，克氏針兩端套入4號尿管以防止術(shù)中滑脫和刺傷手術(shù)操作者，兩端各留3cm左右，將兩端彎曲，以吊鏈懸掛在特制的腹壁牽拉裝置上將腹壁吊起，在臍上或下緣行弧形切口1.0～1.5cm，直視下置入11 mm穿刺套管針，放入腹腔鏡鏡頭，在鏡下根據(jù)手術(shù)和病變的需要置入5mm和10mm穿插套管針，手術(shù)操作基本同氣腹腹腔鏡手術(shù)。心率變異性（heart rate variability，HRV）分析采用Burdick Halter動態(tài)心電圖系統(tǒng)，記錄各時段動態(tài)心電圖變化，通過軟件回放處理，分別測定麻醉前（T1）、氣腹或懸吊建立后到氣腹或懸吊撤除（T2）、氣腹或懸吊撤除后20min（T3）和術(shù)后次日08:00～10:00（T4）4個時段心率變異性的各項指標。

1.2.3 觀察指標 分別于T1、T2、T3和T4采用心率變異功率頻譜分析得出總功率譜（TP）、低頻值（LF）、高頻值（HF）、LF／HF 4個指標，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測各時段及術(shù)后次日08:00～10:00患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、SpO2。

2 結(jié) 果

T1、T4時段兩組心率變異性的各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T2、T3時段兩組心率變異性的各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中T2時段Ⅰ組LF，LF／HF的值較Ⅱ組明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T3時段Ⅰ組LF、LF／HF的值較T2時段有所下降，且與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。兩組血流動力學指標比較，T2時段Ⅰ組SBP、DBP、MAP、HR較Ⅱ組有明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T3期時Ⅰ組SBP、DBP、MAP、HR下降，且與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T4時段兩組患者血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。整個過程患者的SpO2變化不明顯，均維持在98%～100%之間。

表3 兩組患者不同時段HRV各項指標的比較（）

表3 兩組患者不同時段HRV各項指標的比較（）

指標 組別T1 T2 T3 T4 TP Ⅰ組 2070.0±811.02879.0±869.02450.0±737.02098.0±788.0Ⅱ組 2115.0±760.01845.0±651.01645.0±557.02105.0±679.0 HF Ⅰ組 531.0±278.0520.0±190.0469.0±201.0500.0±301.0Ⅱ組 560.0±264.0404.0±163.0378.0±147.0515.0±247.0 LF Ⅰ組 694.0±323.01010.0±301.0855.0±389.0615.0±302.0Ⅱ組 750.0±349.0574.0±203.0425.0±170.0620.0±298.0 LF／HFⅠ組 1.3±0.4 2.1±0.2 1.8±0.2 1.3±0.2Ⅱ組1.3±0.3 1.4±0.5 1.1±0.3 1.3±0.3

表4 兩組患者不同時段血流動力學指標比比較（）

表4 兩組患者不同時段血流動力學指標比比較（）

指標 組別T1 T2 T3 T4 HR（次／分） Ⅰ組83.5±10.188.8±11.588.6±6.582.1±6.5Ⅱ組 81.8±13.574.4±7.076.0±8.587.5±13.1 SBP（mm Hg） Ⅰ組 125.8±17.7147.7±20.9135.7±18.5120.5±14.8Ⅱ組 119.4±15.7119.1±19.5120.7±15.6129.4±15.5 DBP（mm Hg）Ⅰ組 65.7±15.378.6±20.578.0±17.270.2±15.7Ⅱ組 63.2±18.562.3±13.268.4±15.872.7±15.4 MBP（mm Hg）Ⅰ組 81.6±15.198.8±13.589.7±9.281.7±12.7Ⅱ組81.2±16.485.1±11.082.4±7.984.8±15.2

3 討 論

HRV是指逐次心搏間期的微小差異，它是自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)調(diào)節(jié)的結(jié)果，使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異和波動。心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)竇性心率導致心率規(guī)律性快慢波動的現(xiàn)象是心率變異性產(chǎn)生的生理學基礎(chǔ)［6］。目前認為，HRV是正常心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的重要機制，反映了心臟自主神經(jīng)活動的緊張性和均衡性。HRV的分析方法主要有時域分析法，頻域分析法兩種。臨床上常用的是頻域分析法。其主要的指標有總功率、低頻、高頻、低頻／高頻比值。通常認為低頻主要反映交感神經(jīng)的張力，高頻主要反映副交感神經(jīng)張力。LF／HF反映交感／迷走神經(jīng)活動的均衡性［7］。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)為了獲得滿意的視野和手術(shù)操作空間，常規(guī)都需要向腹腔內(nèi)充入CO2建立人工氣腹，術(shù)中的應(yīng)激主要來自CO2氣腹［8］。CO2氣腹引起的腹腔內(nèi)壓力升高，膈肌上抬，影響患者的呼吸和循環(huán)功能。同時CO2吸收入血出現(xiàn)高碳酸血癥，刺激交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮［9］，患者出現(xiàn)血壓升高，心率加快，并影響患者交感和副交感的張力以及二者的均衡性，從而使HRV的各項指標發(fā)生相應(yīng)的改變。

隨著人們生活水平提高和工作壓力的加大等各種因素的影響，患高血壓、糖尿病、冠心病的人越來越多。這些患者本身已有交感、副交感神經(jīng)張力及二者均衡性的改變。在本研究中，兩組患者麻醉用藥基本一樣，手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生、術(shù)中失血補液等差異都無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），避免了麻醉用藥、手術(shù)操作、失血補液等因素對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。T2、T3時段Ⅰ組患者TP，LF，LF／HF明顯較Ⅱ組升高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明CO2人工氣腹使患者自主神經(jīng)系統(tǒng)總張力及交感神經(jīng)的活性明顯增強，交感／副交感神經(jīng)活性的均衡性明顯失衡。這與崔建修等［10］的報道一至。這種改變在人工氣腹消除后還有短時間的影響，對已有HRV改變的患者在行CO2人工氣腹時要特別注意，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力的平衡一旦被打破，將引起心率的改變和心血管系統(tǒng)的功能紊亂［11］。有研究表明交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)均衡性的失衡在心血管事件的發(fā)生中可能具有重要意義［12－14］。本研究T2、T3時段Ⅰ組患者血流動力學改變與患者HRV的改變一致。這與李煜等［15］報道相同。

綜上所述，懸吊式腹腔鏡技術(shù)免除了CO2氣腹導致的腹腔內(nèi)壓力升高和CO2吸收入血導致的高碳酸血癥對機體的不良刺激，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平，較好地保持了患者自主神經(jīng)的均衡性，有利于患者術(shù)中心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。有可能降低有HRV改變患者術(shù)中心血管事件發(fā)生的可能性。

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