高敏華，李 莉

（江蘇省常州市婦幼保健院婦科 213003）

不孕癥是婦科常見病，近年來發(fā)病率明顯增多且病因繁多，要作出準確的診斷比較困難，往往導致不能對癥治療。目前，腹腔鏡技術發(fā)展迅速，使大部分不孕患者都可在腹腔鏡下進行檢查和治療［1－3］。本文對腹腔鏡診斷不孕癥的原因進行了討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的不孕癥患者107例，年齡21～39歲，平均27歲。不孕年限最短2年，最長10年。原發(fā)不孕38例，繼發(fā)不孕69例。患者均先進行一般的不孕癥檢查，術前常規(guī)行丈夫精液檢查結果正常，排除男方因素，并行輸卵管造影、通液或促排卵治療無效。

1.2 腹腔鏡檢查設備及器械 采用德國Storz公司生產(chǎn)的內(nèi)窺鏡及監(jiān)視系統(tǒng)、CO2氣腹機、冷光源及通液器等。

1.3 腹腔鏡檢查過程 選擇在月經(jīng)周期的增生期或者分泌早期進行腹腔鏡檢查。采用連續(xù)硬膜外麻醉及心電監(jiān)護。在臍部縱形切開臍輪10mm，Veress針穿刺進腹，注入CO2氣體2 L形成氣腹，置入Trocar及腹腔鏡，于左下、右下腹各切一5 mm小口，置入Trocar及操作器械，探查盆、腹腔，行雙側輸卵管美藍的通暢試驗。診斷為輸卵管炎者表現(xiàn)為輸卵管、卵巢與子宮間粘連，輸卵管扭曲、阻塞、積水，美藍通液試驗一側或雙側輸卵管不通，經(jīng)加壓注射后通暢或仍不通暢。診斷為子宮內(nèi)膜異位癥者表現(xiàn)為子宮漿膜面、卵巢或子宮直腸窩、骶韌帶等有褐色、咖啡色、紫藍灶。

1.4 術后隨訪 107例不孕癥患者經(jīng)腹腔鏡檢查后病因明確，術后對因治療。輸卵管炎者抗炎及月經(jīng)凈后7d內(nèi)予1～2次宮腔注射治療。子宮內(nèi)膜異位癥者術后注射GnRH－a治療3個周期。多囊卵巢綜合征者中西醫(yī)結合促排卵治療3個周期。術后隨訪妊娠情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

107例不孕癥患者經(jīng)腹腔鏡檢查結果見表1。盆腔病變101例，占94.4%，原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕者中輸卵管炎各為47.4%和68.1%，為形成不孕癥的主要病因，原發(fā)不孕發(fā)病率低于繼發(fā)不孕，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.4237，P＜0.05），其他病種間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 107例不孕癥患者腹腔鏡檢查結果［n（%）］

腹腔鏡手術治療情況見表2。

表2 腹腔鏡手術治療情況（n）

腹腔鏡檢查診斷輸卵管炎65例，占不孕癥患者的60.7%，經(jīng)過治療后29例妊娠，妊娠率達44.6%，術后受孕時間平均11個月。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥20例，占18.7%，術后13例妊娠，妊娠率為65%，術后受孕時間平均8個月。卵巢囊腫8例，占7.5%，術后4例妊娠，妊娠率為50%，術后受孕時間平均9個月。多囊卵巢3例，占2.8%，術后妊娠2例，妊娠率為66.7%，術后受孕時間平均11個月。其他原因不孕癥11例，占10.3%，術后妊娠3例，妊娠率為27.2%，術后受孕時間平均12個月。總妊娠率為47.7%。

3 討 論

由于不孕癥的原因包括卵巢、輸卵管、子宮和免疫等，常用的子宮輸卵管碘油造影、基礎體溫測定、B超監(jiān)測排卵、診斷性刮宮等方法對不孕癥病因難以診斷。大多數(shù)不孕癥患者經(jīng)采用上述方法長時間檢查仍不能明確原因，并有部分患者行子宮輸卵管造影術（HSG）時誤診為一側或雙側假性梗阻，經(jīng)腹腔鏡下美藍通液試驗證實一側或雙側輸卵管通暢。子宮內(nèi)膜異位癥占不孕原因1／3，常規(guī)方法無法診斷子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔鏡下能明確作出診斷并且術后妊娠率最高［4－5］。腹腔鏡診斷與治療不孕癥可以歸結為以下幾點。

3.1 腹腔鏡下通液試驗 用0.9%NS 20mL加美藍0.5mL行輸卵管通暢試驗。對美藍液通過雙側輸卵管的全過程進行觀察，可發(fā)現(xiàn)HSG的假性梗阻，使輸卵管梗阻部位與通暢程度和蠕動功能更加明確。

3.2 輸卵管炎 輸卵管粘連、扭曲、傘端閉鎖或積水是不孕癥的主要原因［6－7］，約占75%，屬于內(nèi)生殖器官的慢性炎癥，常伴有盆腔器官粘連及不同程度的粘連帶形成。腹腔鏡下手術治療的優(yōu)點是對臟器及盆腹膜不良刺激小，手術方法是盆腔粘連松解術。腹腔鏡下可用電凝手術剪分離臟器間的粘連和粘連帶，恢復臟器位置，解除輸卵管的粘連、扭曲和折角，暴露出卵巢并固定于傘端。輸卵管傘端粘連時，可行輸卵管造口術，手術方法是首先分離輸卵管與周圍的粘連，然后向輸卵管內(nèi)注水加壓使傘端膨大，張力增大后進行分離，恢復輸卵管傘端。或采用針狀電極行十字切開傘部粘連盲端，形成大而外翻的切口，視需要切除部分盲端而形成輸卵管人工傘，仔細止血后將傘端固定于同側卵巢旁［8－10］。

3.3 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥約占不孕癥患者的30%～40%，輕者常無明顯的癥狀和體征。較輕的子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中巨噬細胞活性增強、前列腺素水平升高影響生殖過程是導致不孕的機制；中、重度的子宮內(nèi)膜異位癥可破壞正常的盆腔解剖結構，使子宮與直腸粘連，輸卵管周圍粘連，形成疤痕，導致拾卵功能下降，蠕動減弱，影響卵子運送而不孕。腹腔鏡不僅可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的微小病灶，并可通過各種不同的手術器械進行治療，清除內(nèi)膜異位病灶。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常粘連于子宮側后方及子宮骶骨韌帶處，對于較小的卵巢囊腫，腹腔鏡下手術治療方法是先分離粘連，分離過程中常會發(fā)生囊壁破裂，流出巧克力樣囊液，應沖洗干凈，延長破口，找到正常卵巢組織與囊腫壁的分界面，用分離鉗將囊腫壁從卵巢組織上完全剝除；如果是較大的卵巢囊腫，宜先穿刺抽吸囊液，再剝除囊壁，剝除囊壁過程中應避免損傷卵巢門血管，以防發(fā)生多量出血。為避免電凝對卵巢正常組織的損傷，減少術后粘連形成，將剩余卵巢組織用2／0無創(chuàng)縫線縫合形成一個新卵巢。

3.4 卵巢異常 有些不孕癥由卵巢異常引起。鏡下觀察可見外觀正常的卵巢、萎縮性卵巢、條索狀卵巢、多囊卵巢等幾類卵巢形態(tài)，結合內(nèi)分泌和病理檢查可明確卵巢功能及不孕的原因。多囊卵巢常造成不孕，對于促排卵治療效果不佳的多囊卵巢，腹腔鏡下手術治療的方法是卵巢打孔術，通常每側打4個孔即可，打孔數(shù)不能太多，也不能太深，電凝功率一般不超過30W。

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