沈紹瑩 綜述 張曉蓉 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科，云南 昆明 650031）

在當(dāng)今科技飛速發(fā)展的時(shí)代，醫(yī)學(xué)界內(nèi)滲透著各種各樣的新理論和新技術(shù)。新型材料的出現(xiàn)和在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)更加廣泛的應(yīng)用促進(jìn)了口腔正畸學(xué)的發(fā)展。近幾年正畸界比較關(guān)注的一個(gè)是自鎖托槽矯治器，另一個(gè)就是種植體支抗在正畸治療中的研究和應(yīng)用。目前種植支抗已經(jīng)能夠有效解決前牙的壓低、內(nèi)收，磨牙壓低、直立、遠(yuǎn)中移動(dòng)，以及牙弓整體遠(yuǎn)中移動(dòng)，證明了種植體在作為牙齒移動(dòng)中的“絕對(duì)支抗”有明顯優(yōu)勢(shì)[1～4]。同樣，許多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究也證明種植體支抗能夠用于頜骨矯形治療。這種通過種植體將矯形力直接施加于頜骨上的方法，可以避免各種不理想的牙齒移動(dòng)和根吸收。用于頜骨矯形治療的骨融合種植體能與骨發(fā)生生物性融合并可負(fù)載，為臨床治療骨性錯(cuò)牙合提供穩(wěn)定而強(qiáng)有力的支抗。本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外種植支抗在上頜骨矯形治療中的應(yīng)用研究情況作一簡(jiǎn)單回顧。

一、上頜骨矯形種植支抗的穩(wěn)定性研究

種植支抗應(yīng)用于頜骨矯形治療能否獲得成功，關(guān)鍵在于種植支抗在矯形力作用下能否保持穩(wěn)定。早期報(bào)道的作為正畸支抗植入的種植體在31d內(nèi)全部脫落，沒有獲得預(yù)期的穩(wěn)定性。隨著牙種植體修復(fù)系統(tǒng)的成熟、發(fā)展以及種植體材料生物相容性的提高，特別是Branemark[5]及其同事提出的“骨性結(jié)合”概念，證明鈦合金種植體表面和活性骨組織之間在結(jié)構(gòu)和功能上能夠達(dá)到直接的結(jié)合。Deguchi等[6]將96枚長(zhǎng)度為5mm，直徑為1mm的微種植體植入8只犬的頜骨，并予以200g～300g的載荷，除了3枚種植體脫落外，其余微種植體均保持穩(wěn)定，成功率為97%。De Pauw[7,8]等在犬的雙側(cè)顴弓植入Branemark種植體，直徑3.75～4.0mm，長(zhǎng)度10～13mm。8周愈合期后施加5N的非軸向矯形力，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)受力種植體無(wú)松動(dòng)，并且與顴骨作為一個(gè)整體發(fā)生后移及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。他在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)受力種植體和不受力種植體周圍的骨組織，種植體-骨面接觸區(qū)，骨表面區(qū)的組織形態(tài)學(xué)定量分析均無(wú)顯著性差異。Yacoub[9]的研究也發(fā)現(xiàn)種植體支抗的壓力側(cè)和張力側(cè)的界面組織學(xué)變化相同，即使所受的矯形力在一定范圍內(nèi)不相等時(shí)，界面的組織學(xué)變化亦無(wú)明顯差異。影響種植支抗穩(wěn)定性的因素較多，有種植體自身設(shè)計(jì)、植入?yún)^(qū)骨質(zhì)狀況等，目前研究尚未得出一致公認(rèn)的結(jié)論。Motoyoshi[10]等對(duì)32例上頜后牙牙槽區(qū)植入微種植釘患者的牙槽骨行CT掃描后發(fā)現(xiàn)：骨皮質(zhì)厚度大于1.0mm者的微種植釘成功率遠(yuǎn)大于骨皮質(zhì)厚度小于1.0mm者。他[11]又進(jìn)一步用有限元分析法進(jìn)行研究，結(jié)果表明：當(dāng)骨皮質(zhì)厚度>1mm，應(yīng)力主要分布在皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨承受應(yīng)力較小，當(dāng)骨皮質(zhì)厚度<1mm，松質(zhì)骨承受的應(yīng)力明顯增大。Li[12]等人的有限元研究同樣表明：骨皮質(zhì)越薄，松質(zhì)骨內(nèi)的應(yīng)力就越大，可能引起骨吸收的過負(fù)荷閾值就越小，同樣大小的種植釘載荷就越容易導(dǎo)致骨吸收，導(dǎo)致種植釘松動(dòng)脫落。對(duì)于骨整合的支抗種植體，許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果都證明[13]，種植體能有效承載30～400g正畸力，時(shí)間從1月～2年不等。有的實(shí)驗(yàn)研究中，種植體負(fù)載500～1000g的矯形力依然保持了良好的穩(wěn)定性。

二、上頜骨矯形種植支抗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

1．用于上頜骨前牽引的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

早在1988年Smalley[14]等選擇4只26～29月齡且處于混合牙列期的雄性猴作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，將4顆種植體分別對(duì)稱性地植入雙側(cè)上頜骨和顴骨上。植入術(shù)后13～15周，在種植體上安放基臺(tái)及用于前方牽引的連接桿，每側(cè)采用5.8N（600gf）的前方牽引力使上頜骨獲得了8mm的前方移位。該動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了種植體支抗用于矯形治療的可行性。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊東偉[15]等也進(jìn)行了種植體支抗前牽引上頜骨矯形的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)選用自行研制的骨融合種植體支抗，植入6只獼猴前鼻嵴下方牙槽突及顴牙槽嵴處，進(jìn)行前牽引延長(zhǎng)面中三分之一。發(fā)現(xiàn)上頜骨均得到不同程度的延長(zhǎng)，鼻額縫牽張誘導(dǎo)區(qū)有大量新骨形成。這些研究表明骨融合種植體可以為前方牽引上頜骨提供穩(wěn)定的矯形力支抗，而且通過種植體支抗施加于上頜骨產(chǎn)生有效的矯形效果并無(wú)任何不利的牙性改變。

2．用于上頜骨骨縫擴(kuò)張的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

1997年國(guó)外學(xué)者Parr[16]將種植體支抗植入新西蘭白兔鼻中縫的兩側(cè)，在兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組中分別施加1N和3N的力，12周后發(fā)現(xiàn)骨縫區(qū)有大面積的海綿狀骨形成，兩組骨縫擴(kuò)張分別達(dá)到5.2mm和6.8mm，并控制了不必要的牙齒移動(dòng)。研究者認(rèn)為這種技術(shù)可用于面中部畸形的矯治。沈煥，段銀鐘[17]選取6個(gè)月齡雄性犬8只，隨機(jī)分為兩組，一組利用微小種植體支抗輔助螺旋擴(kuò)弓器對(duì)上頜快速擴(kuò)弓，另一組按傳統(tǒng)方法利用牙齒為支抗進(jìn)行擴(kuò)弓。結(jié)果顯示種植支抗組能有效的擴(kuò)大上頜，維持了較好的牙弓形態(tài)，避免了牙的頰向傾斜。

3．用于上頜骨后牽引的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

關(guān)于種植體支抗在矯形治療中的應(yīng)用多集中于上頜骨的前牽引及骨縫的擴(kuò)張，而后牽引抑制上頜骨矢狀向生長(zhǎng)的國(guó)外相關(guān)報(bào)道不多。徐蕓等[18]選用混合牙列期雄性恒河猴為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，以種植在雙側(cè)顴骨體部的微鈦板作為支抗，通過連接在鈦板與牙弓夾板拉鉤之間的鈦鎳?yán)蓪?duì)上頜骨施加向后牽引力。結(jié)果顴骨種植體穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物上頜骨矢狀向的生長(zhǎng)受到抑制，下頜骨及下牙弓則持續(xù)向前生長(zhǎng)。張曉蓉等[19]采用顴骨微鈦板種植體支抗后牽引青春期恒河猴上頜骨，通過影像學(xué)分析對(duì)種植體支抗后牽引上頜骨的顱頜面形態(tài)變化進(jìn)行了研究。結(jié)論為顴骨微鈦板種植體在提供穩(wěn)定支抗后牽引上頜骨的同時(shí)，不僅抑制上頜骨向前生長(zhǎng)，而且使上頜骨向遠(yuǎn)中移動(dòng)及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。也發(fā)現(xiàn)了上前牙舌向傾斜，這種改變對(duì)上頜前突伴上前牙直立的病例是不利的。以上研究盡管以顴骨種植體為支抗，作用于上頜骨的矯形力仍然是直接施加于牙齒而間接作用于上頜骨。蒼松等[20]也曾報(bào)道了建立種植體支抗后牽引上頜骨的動(dòng)物模型。

三、上頜骨矯形種植支抗的種類及臨床應(yīng)用

目前臨床上用于上頜骨矯形種植體支抗的種類有Branemark型骨融性種植體、鈦螺釘種植體、Onplant種植體、微型鈦板種植體等。Branemark種植系統(tǒng)是應(yīng)用最早且最廣泛的種植系統(tǒng)之一。Steven[21]等報(bào)道過將Branemark型種植體植入上頜骨顴突處，對(duì)1例12歲伴有唇腭裂及先天性缺牙的女性III類錯(cuò)牙合患者進(jìn)行了前方牽引治療。牽引8個(gè)月后面中美觀得到了有效改善，上頜切牙因直立出現(xiàn)了舌傾而不是唇傾。這種上頜切牙位置的改變與傳統(tǒng)牙性支抗前方牽引常見的上切牙代償性唇傾截然不同。但是，該型種植體必須植入上頜骨顴突的無(wú)牙區(qū)，具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷。Hong[22]等將Onplant種植體植入1例11歲的女性III類錯(cuò)牙合患者的腭部，種植體與口內(nèi)牙齒相連，4個(gè)月后進(jìn)行面具式前方牽引治療。治療后，上頜骨向前下移動(dòng)了2.9mm，ANB角由-2.2度增加至3.7度，Wits值由-6.1mm增加至-1.0mm。研究中未發(fā)現(xiàn)任何不利的牙性變化，患者的面中凹陷得到了改善，反牙合得到了解除。但是，在使用Onplant種植體進(jìn)行前方牽引時(shí)，需在Onplant與骨組織愈合4個(gè)月后方可進(jìn)行，而且制作種植體的上部結(jié)構(gòu)需要二期手術(shù)的暴露。其植入2個(gè)月后常會(huì)出現(xiàn)軟組織激惹現(xiàn)象，進(jìn)一步誘發(fā)種植體周圍炎癥，增加種植體脫落率。微型鈦板種植體是目前臨床上多用的矯形種植支抗類型。由于是純鈦材料制作，生物相容性好，供選擇植入的部位多。微型鈦板種植體通過螺釘固定，具有良好初期穩(wěn)定性，無(wú)需達(dá)到骨性整合，一般在2~3周即可施加矯治力。Kircelli等[23]使用微型鈦板種植體作為骨性支抗，前方牽引矯治7例平均年齡為11.8歲由于上頜發(fā)育不足導(dǎo)致前牙反牙合的患者，且患者上頜牙列存在部分先天缺失。治療結(jié)果表明，經(jīng)過平均10.8個(gè)月的前方牽引矯治后A點(diǎn)前移了 4.8±2.0mm,眶下點(diǎn)向前方移動(dòng)了 3.3±1.1mm。治療后15個(gè)月的追蹤觀察，患者面中份組織在前牽引后位置保持穩(wěn)定，無(wú)顯著復(fù)發(fā)，且鈦板種植體在治療中穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)。周彥恒等[24]報(bào)道了2例上頜后縮的骨性III類患者，在上頜唇側(cè)側(cè)切牙和尖牙間植入微鈦板種植體后進(jìn)行前方牽引矯形治療。結(jié)論顯示采用鈦板種植體作支抗前方牽引上頜骨能有效促進(jìn)上頜骨的向前生長(zhǎng)，上前牙唇傾度增加很小，體現(xiàn)出穩(wěn)定可靠的骨性支抗效果。丁鵬等[25]也報(bào)道了類似的臨床研究，將微鈦板植入用作支抗行前方牽引，均取得了較好的效果。以上的臨床研究證明種植支抗在頜骨矯形治療中的有效性，但種植支抗應(yīng)用于上頜骨后牽引矯形治療的臨床研究卻很少。

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