杭榮華

（皖南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖241002 E－mail：rhhang311＠126.com）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，兒童心理行為問(wèn)題日益突出，其中注意缺陷多動(dòng)障礙（簡(jiǎn)稱ADHD）的發(fā)病率逐年增加，已成為最常見(jiàn)的兒童心理行為疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)學(xué)齡期兒童ADHD患病率為3%～5%［1］，國(guó)內(nèi)兒童ADHD發(fā)生率也逐年上升，但當(dāng)前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的流行病學(xué)資料。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）2011年發(fā)布的ADHD指南中指出，ADHD是一種有心理行為和功能異常，且直至成年的慢性疾病，當(dāng)前的干預(yù)并不能根治ADHD，只能減輕癥狀和改善部分功能［2］。臨床上對(duì)ADHD的干預(yù)主要包括藥物治療、行為干預(yù)、環(huán)境－教育干預(yù)以及綜合干預(yù)等，筆者就國(guó)內(nèi)外ADHD干預(yù)方面的最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

AAP推薦根據(jù)ADHD兒童的年齡采用不同的干預(yù)措施。針對(duì)學(xué)齡前兒童，應(yīng)將行為矯正作為首選的治療方法；如果行為矯正不能取得明顯效果，且癥狀持續(xù)對(duì)兒童日常功能造成嚴(yán)重影響，可給予中樞神經(jīng)興奮劑口服。對(duì)于學(xué)齡期兒童或者青少年，應(yīng)使用藥物結(jié)合行為矯治的方法。

治療ADHD的藥物主要包括中樞神經(jīng)興奮劑鹽酸哌甲酯、非中樞興奮劑托莫西汀、緩釋可樂(lè)定等。中樞興奮劑能有效矯正ADHD的核心癥狀，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，改善社交功能、伙伴關(guān)系以及親子關(guān)系等，但其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、睡眠紊亂、頭痛等，另還有抑制身高增長(zhǎng)，偶有幻覺(jué)和其他精神癥狀等不良反應(yīng)［3］。相對(duì)來(lái)說(shuō)，這些不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短且可以耐受，在調(diào)整劑量或用藥時(shí)間后可以減輕。為了防止學(xué)齡兒童中午漏服藥或者不愿在學(xué)校服藥等情況的發(fā)生，臨床醫(yī)師建議使用長(zhǎng)效、緩釋興奮劑。我國(guó)目前臨床使用的長(zhǎng)效興奮劑為專注達(dá)，于2006年上市，可持續(xù)作用8h以上。

2 行為干預(yù)

行為干預(yù)包括使用不同的干預(yù)方法，利用操作性條件反射的原理，通過(guò)一系列行為干預(yù)策略重塑兒童的行為，提高兒童對(duì)自身行為的管理能力［4］。常用的行為干預(yù)策略包括：正強(qiáng)化法、消退法、懲罰法等。正強(qiáng)化法是通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)的方式來(lái)強(qiáng)化兒童的“好行為”；消退法是有計(jì)劃地忽略不良行為，從而減少或消除某些不良行為；懲罰法是當(dāng)有“不良行為”或目標(biāo)無(wú)法達(dá)到時(shí)，兒童須承擔(dān)適當(dāng)后果或給予其輕微懲罰。但要注意，應(yīng)用懲罰前要提前告知兒童什么是正確的行為，且須與正強(qiáng)化結(jié)合使用。行為干預(yù)還包括社交技能訓(xùn)練、自我監(jiān)控訓(xùn)練和問(wèn)題解決訓(xùn)練，均能取得不錯(cuò)的效果［5］。

3 環(huán)境－教育干預(yù)

3.1 學(xué)校干預(yù) 在學(xué)校內(nèi)，教師觀察和接觸兒童的機(jī)會(huì)較多，如果教師具備兒童ADHD的相關(guān)知識(shí)，通過(guò)其教育方法和理念的改變，對(duì)ADHD兒童的康復(fù)可以起到他人無(wú)法替代的作用。Flood等［6］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，教師對(duì)ADHD兒童加強(qiáng)關(guān)注和鼓勵(lì)可促進(jìn)患兒更好地完成作業(yè)。教師的干預(yù)包括：對(duì)兒童課堂內(nèi)的良好行為及時(shí)強(qiáng)化，如當(dāng)他們上課認(rèn)真聽(tīng)講、自覺(jué)遵守游戲規(guī)則時(shí)，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行口頭獎(jiǎng)勵(lì)；還可以通過(guò)代幣的形式進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)兒童的行為予以評(píng)分，學(xué)生可以用相應(yīng)的分?jǐn)?shù)換取價(jià)值不等的獎(jiǎng)品（如糖果、玩具）。學(xué)校干預(yù)的措施還包括安排合適的座位、循序漸進(jìn)安排作業(yè)量、調(diào)整考試方式（如考試時(shí)間靈活，可分批完成）及其他行為管理策略。教師還可以通過(guò)家庭聯(lián)系卡片與兒童父母溝通，配合父母進(jìn)行行為矯正使得行為干預(yù)具有連續(xù)性。

3.2 家庭干預(yù) 國(guó)內(nèi)外的一些研究發(fā)現(xiàn)ADHD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與家庭有一定的關(guān)系，不良的家庭環(huán)境容易使兒童出現(xiàn)多動(dòng)癥狀或已有的癥狀加重［7，8］，且無(wú)論何種干預(yù)措施都需要家長(zhǎng)實(shí)施或配合完成，因此家庭干預(yù)的重要性不言而喻［9］。

ADHD的家庭干預(yù)是治療師針對(duì)缺陷的家庭功能、沖突的婚姻關(guān)系或父母自身的心理問(wèn)題，以家庭為整體進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)。治療師有規(guī)律地與全體家庭成員進(jìn)行會(huì)談，促使家庭成員之間的互動(dòng)模式發(fā)生變化，恢復(fù)家庭正常的結(jié)構(gòu)與功能，最終使得ADHD兒童的癥狀減輕或消失［10］。對(duì)同時(shí)進(jìn)行藥物治療的患兒，家庭治療還能提高患兒對(duì)藥物治療的依從性。

雖然國(guó)外的研究表明家庭干預(yù)對(duì)ADHD的效果良好［11］，但目前國(guó)內(nèi)此類的臨床實(shí)踐不多。郭全芳等［12］給予對(duì)照組44例患兒常規(guī)藥物治療及健康教育，42例干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予家長(zhǎng)培訓(xùn)、家庭訪視等家庭綜合干預(yù)1年，1年后的評(píng)估表明家庭綜合干預(yù)能有效地改善ADHD患兒的家庭環(huán)境及父母教養(yǎng)方式，促進(jìn)患兒的家庭康復(fù)。吳明飛等［13］對(duì)37例ADHD兒童進(jìn)行8次共16周的結(jié)構(gòu)式家庭治療后，多動(dòng)行為明顯改善，認(rèn)知功能提高。杭榮華［14］對(duì)43例ADHD兒童進(jìn)行了16周的藥物治療合并結(jié)構(gòu)式家庭治療，結(jié)果證實(shí)家庭治療結(jié)合藥物治療能有效改善ADHD兒童的癥狀及家庭功能，且對(duì)家庭功能的改善作用優(yōu)于藥物治療，與國(guó)外的研究結(jié)果一致。

4 綜合干預(yù)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)ADHD兒童進(jìn)行的眾多干預(yù)研究表明，單一的干預(yù)模式對(duì)ADHD的效果有限，學(xué)術(shù)界逐漸傾向于多學(xué)科、長(zhǎng)期、多模式、個(gè)體化的綜合治療［15］。

4.1 一般治療

4.1.1 飲食治療 包括飲食中適當(dāng)補(bǔ)充維生素、氨基酸和脂肪酸，多食含鐵、鋅豐富的食物，限制攝入含有大量酪氨酸、味素的食物，減少含鉛、含鋁的食物以及碳酸飲料的攝入。

4.1.2 心理教育 使家長(zhǎng)和教師了解ADHD的行為表現(xiàn)、病因、干預(yù)方法和預(yù)后，介紹如何在日常生活中進(jìn)行行為管理等。

4.2 腦電生物反饋治療 自20世紀(jì)70年代以來(lái)，腦電生物反饋逐漸應(yīng)用于ADHD的治療，并發(fā)展為重要的干預(yù)方法之一。ADHD涉及大腦部分功能的失調(diào)，包括情緒控制、工作記憶、執(zhí)行功能和信息加工過(guò)程等。腦電生物反饋治療可以調(diào)整失調(diào)的大腦功能，使其功能達(dá)到最佳狀態(tài)［16］。黃遠(yuǎn)春等［17］對(duì)33名ADHD兒童進(jìn)行腦電生物反饋訓(xùn)練，訓(xùn)練40次后，兒童的注意力明顯提高；張姝［18］將75例ADHD患兒隨機(jī)分為對(duì)照組（單純藥物組）和觀察組（藥物治療加生物反饋治療），藥物治療結(jié)合生物反饋訓(xùn)練能明顯提高各IVA－VPT（視聽(tīng)整合連續(xù)執(zhí)行測(cè)試）商數(shù)值，使患兒注意力集中，活動(dòng)減少。類似的結(jié)果也見(jiàn)于熊忠貴等［19］的研究。

4.3 感覺(jué)訓(xùn)練 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以增加大腦感覺(jué)信息的輸入，尤其是前庭刺激的輸入，打開(kāi)通往神經(jīng)系統(tǒng)部分通路，從而改善腦功能。研究表明有84.3%的ADHD患兒伴有感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練不僅能改善ADHD核心癥狀，還能在一定程度上提高患兒的語(yǔ)言、記憶、思維能力和學(xué)習(xí)成績(jī)［7］。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于感覺(jué)統(tǒng)合治療ADHD的研究報(bào)道較多，如杭榮華［20］等對(duì)52名ADHD的患兒進(jìn)行60次的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練后，ADHD患兒的異常行為明顯改善，認(rèn)知水平有所提高。類似的研究結(jié)果見(jiàn)于蓋妮娜等［21］的報(bào)道中。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練既可單獨(dú)使用，也可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

4.4 藥物結(jié)合其它心理社會(huì)干預(yù) 近年來(lái)，國(guó)外ADHD的綜合干預(yù)逐漸成為熱點(diǎn)。2005年AAP對(duì)ADHD治療的回顧性報(bào)告中比較了四種治療方法的療效，認(rèn)為藥物治療、行為治療，藥物加行為治療、社區(qū)水平的藥物治療對(duì)ADHD均有改善的效果［22］。國(guó)內(nèi)一些臨床研究也證實(shí)了綜合干預(yù)模式的的可行性和可靠性，如林玉霖［23］對(duì)38例ADHD患兒實(shí)施藥物、行為矯正、認(rèn)知訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)宣泄療法等綜合干預(yù)措施，證實(shí)了綜合干預(yù)的良好效果。

ADHD的干預(yù)新理念為多學(xué)科，多種治療方法相結(jié)合的綜合干預(yù)模式，此模式對(duì)家庭和學(xué)校的要求較高，需要臨床醫(yī)師、家長(zhǎng)和教師的密切配合。由于患兒的一般情況、癥狀和環(huán)境的不同，須采取個(gè)體化治療，包括針對(duì)每個(gè)患兒調(diào)整合適的藥物劑量和劑型，使用當(dāng)前最適用于該患兒的心理干預(yù)方法等。國(guó)內(nèi)在ADHD干預(yù)方面最需要改進(jìn)的是學(xué)校的支持，具體包括提高教師對(duì)ADHD的認(rèn)識(shí)，調(diào)整對(duì)患兒教學(xué)環(huán)境的安排和課程設(shè)置，提倡賞識(shí)教育等。

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