毛俐嬋 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

周 錦 杭州市中醫(yī)院

第四批國(guó)家級(jí)名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師周錦認(rèn)為肝、脾在腎病的發(fā)病及治療中起著重要作用。筆者有幸侍診，聆聽教誨，茲介紹如下。

1 腎病與調(diào)肝

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病腰痛不可俯仰……是主肝所生病者……遺溺閉癃”。周老師認(rèn)為，腎病是一種絡(luò)病，腎小球毛細(xì)血管屬中醫(yī)理論中的絡(luò)脈。腎病與肝相關(guān)責(zé)之于肝之調(diào)血、調(diào)氣功能，即“肝主疏泄”之功。肝藏血，由于血運(yùn)周身，故肝藏之血必運(yùn)于諸經(jīng)?！白闶苎懿?，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五臟生成篇》），而腎之血絡(luò)受血始能發(fā)揮其正常生理功能。肝之疏泄功能正常，血脈正常循行，則腎之血絡(luò)受血如常；若肝失疏泄，血行不暢則腎絡(luò)瘀血。故腎病之血瘀見證一味活血化瘀，常無功而返，而調(diào)肝活血若血府逐瘀湯之屬則療效堪佳。由于肝主疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，三焦氣治，氣行則津行。張錫純?cè)唬骸案沃栊?，原以?jì)腎之閉藏……所以有肝行腎氣說”；《血證論·陰陽水火氣血論》云：“病水而即病氣矣…氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”。周老師在臨證中始終不忘適時(shí)調(diào)肝。她認(rèn)為，腎病綜合征患者，調(diào)肝可助氣化，促水行，利小便；慢性腎炎患者，調(diào)肝可助腎之閉藏，減少蛋白尿；慢性腎衰者，調(diào)肝可醒脾開胃；大量運(yùn)用補(bǔ)腎固澀之劑者，調(diào)肝可防氣滯血瘀。臨證時(shí)重視使用疏肝理氣藥，如柴胡、枳殼、廣木香、佛手、蘇梗、厚樸花、陳皮等，以調(diào)暢肝氣同時(shí)調(diào)暢腎氣。同時(shí)，周老師又注重活血，如用丹參、郁金、赤芍、玄胡等調(diào)暢腎絡(luò)，使腎氣血運(yùn)行如常，有助于病情趨向緩解。

2 腎病與理脾

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！兜は姆ā吩疲骸八[本因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”，充分指出理脾在治療水病中的重要作用。周老師認(rèn)為，腎氣虧虛可出現(xiàn)腎失封藏，精微外泄，與先天不足有關(guān)。而后天之本——脾的重要作用在于補(bǔ)益先天。益氣健脾可使腎氣充沛，更好地發(fā)揮其閉藏之功。脾氣不升，則胃氣不得降，氣機(jī)升降失常，腎氣之運(yùn)行紊亂，清氣不升，反而下泄可出現(xiàn)尿濁。慢性腎衰患者常見納差、面色萎黃、唇甲色淡等陰血虧虛之象，此與脾之化生不無聯(lián)系。而尿毒癥患者常見皮膚多處淤青，此與脾之統(tǒng)血功能有關(guān)，故腎病治脾包括補(bǔ)氣健脾，調(diào)理脾胃，健脾養(yǎng)血，補(bǔ)脾統(tǒng)血多方面。腎病綜合征表現(xiàn)為明顯水腫時(shí)，補(bǔ)脾可有利于水液的運(yùn)化，消除水腫，即“脾主運(yùn)化”。而以蛋白尿、血尿?yàn)橹饕∽冋?，補(bǔ)脾可統(tǒng)攝血液，不令腎絡(luò)中精微外泄，有助于消除蛋白尿、血尿。此時(shí)周老師喜用大劑量黨參、黃芪，黨參可用至30g，黃芪可用至60～90g。慢性腎衰者常有下肢浮腫、惡心嘔吐、納差等證，此與脾胃之升降失常密切相關(guān)。調(diào)理脾胃，使脾氣得升，胃氣得降，清氣得升，濁氣得降，則人體安和。此時(shí)可用香砂六君子湯，甚至可隨證加用四逆散、逍遙散等進(jìn)一步斡旋樞機(jī)，調(diào)暢氣機(jī)。腎性貧血治療當(dāng)補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)腎填精相結(jié)合，周老師常用何首烏加八珍湯。腎病常因感冒等誘發(fā)，周老師建議，當(dāng)重視補(bǔ)土，培土生金，防止表虛及邪氣進(jìn)一步入侵，可予四君子湯加玉屏風(fēng)散加減。（第一作者現(xiàn)在杭州市中醫(yī)院工作）