馬曹生

經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床分析

馬曹生

目的探討經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的方法及效果。方法回顧性分析2010年1月至2011年6月期間應(yīng)用經(jīng)皮腎超聲碎石取石術(shù)治療56例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果56例患者均一次穿刺成功，建立經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)通道，手術(shù)時(shí)間70～160 min，其中一期手術(shù)取凈結(jié)石50例，其余6例口服排石藥物，3周后排出治愈。術(shù)后2～5 d復(fù)查腹部平片，凈石率為89.3% (50/56)。無大出血及輸尿管穿孔、狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床療效好，結(jié)石清除率高，安全、有效、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得臨床推廣和應(yīng)用。

輸尿管上段結(jié)石;經(jīng)皮腎鏡;超聲碎石術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料本組56例，患者均由B超、靜脈腎盂造影(IVP)、腹部平片(KUB)、CT確診，有手術(shù)指征［2］。年齡22～73.6歲，平均42.4歲;其中男32例，女24例;有ESWI史47例。雙輸尿管上段結(jié)石4例，右輸尿管上段結(jié)石28例，左輸尿管上段結(jié)石24例，結(jié)石直徑1.2～2.6 cm。合并血肌酐增高者9例，2型糖尿病8例，腎積膿2例，高血壓17例，老年性肺氣腫5例。冠心病6例，輸尿管上段結(jié)石合并腎積水50例，集合系統(tǒng)分離0.7～8.5 cm。

1.2 手術(shù)方法患者先取截石位，本組56例采用腰麻加硬膜外麻醉。用9.5 F STORZ輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管并置入0.032英寸Urovision斑馬導(dǎo)絲，盡量越過結(jié)石，接下來置入去頭5 F輸尿管導(dǎo)管，兩腔球囊導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿。患者腹部墊高，然后取俯臥位，接下來B超定位引導(dǎo)下穿刺。腋后線至肩胛下線第11肋間至12肋下為穿刺點(diǎn)，用Umvision 17.5 G腎穿刺針穿入腎集合系統(tǒng)，放入0.032英寸Urovision斑馬導(dǎo)絲，用Cook筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8 F開始一般以2 F逐漸遞增進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張至16 F或18 F(多數(shù)為18 F)時(shí)留置Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎微通道，9.5 F STORZ輸尿管鏡沿經(jīng)皮腎微通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，腔鏡灌注泵沖洗下流量200～600 ml/min，灌注泵壓力調(diào)整在100～200 mm Hg范圍，60 W激光(550 m光纖，能量1.5～2.0J，頻率10～20 Hz，)或APL氣壓彈道碎石機(jī)(14 mm碎石探桿，壓力0.2～0.4 kPa，頻率l0～l2 Hz，)進(jìn)行碎石并取石。合并同側(cè)腎結(jié)石予同時(shí)碎石取石。然后術(shù)者在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下患側(cè)輸尿管內(nèi)順行放置雙J管，最后留置l6～l8 F腎造瘺管。全部患者術(shù)后抗感染治療?；颊咝g(shù)后4～5 d攝尿路平片，無異常后拔除腎造瘺管和導(dǎo)尿管。我們在患者手術(shù)后3～4周膀胱鏡下拔除雙J管。

2 討論

輸尿管上段結(jié)石分復(fù)雜性(嵌頓性)、單純性(非嵌頓性)兩種。對于單純性輸尿管上段結(jié)石，我們采用體外沖擊波碎石治療就可以取得滿意的療效，而復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石.單純采用體外沖擊波碎石治療的成功率只有35%［3］。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石結(jié)石以下一般會存在輸尿管扭曲，狹窄，成角;結(jié)石嵌頓以上腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石嵌頓處息肉生長;術(shù)中結(jié)石退回腎盂，這樣輸尿管鏡碎石治療時(shí)進(jìn)鏡失敗，同時(shí)應(yīng)用體外沖擊波碎石治療時(shí)，尿液沖刷作用降低，輸尿管扭曲，狹窄，成角、腎臟泌尿功能下降，治療效果差。

我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石具體需要注意以下幾個(gè)方面:①目標(biāo)選擇中盞，穿刺時(shí)穿刺角度適當(dāng)向頭側(cè)傾斜，穿刺點(diǎn)適當(dāng)向腋后線靠近，輸尿管鏡就可以最大限度到達(dá)輸尿管低位，患者不是過度肥胖，輸尿管鏡一般都能到達(dá)第4腰椎水平，還有少部分能到達(dá)第5腰椎水平。如果患者感染性結(jié)石或者并發(fā)腎功能損害，我們先行穿刺或者腎造瘺，充分引流及抗感染后再行碎石取石術(shù)。②穿刺前10 min靜脈注射速尿2O mg，我們發(fā)現(xiàn)這樣可以大大可降低經(jīng)皮腎穿刺造瘺難度，進(jìn)一步減少結(jié)石殘留的機(jī)會，同時(shí)避免輸尿管結(jié)石返回腎臟。留置輸尿管導(dǎo)管的目的主要是阻擋結(jié)石下移，及碎石結(jié)束前輔助沖洗出殘留結(jié)石。作者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療46例輸尿管上段結(jié)石，均為原位碎石，并一次性清除結(jié)石。③剝皮鞘選擇16或18 F，過大不能將剝皮鞘推人輸尿管上段，過小明顯增加結(jié)石清除效率，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，我們在直視下將剝皮鞘推入輸尿管上段再碎石，這樣可以有效消除結(jié)石，同時(shí)可以避免碎石塊返回腎臟。

［1］王仁順，謝衡生，莫克儉，等.輸尿管結(jié)石治療進(jìn)展與現(xiàn)狀．中華泌尿外科雜志，2005，22(10):636-638．

［2］那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:216．

［3］黃錦坤，李遜，吳開俊，等.3種不同術(shù)式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較(隨機(jī)對照研究)．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(2):103-105．

隨著人們生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也在逐步改變中，疾病的發(fā)生也不斷增加，輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，此病與飲食有密切關(guān)系的疾病。結(jié)石若不及時(shí)清除，輸尿管上段結(jié)石可導(dǎo)致排尿受阻、血尿、腰腹痛、腎功能衰竭，給患者造成巨大的痛苦［1］。我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

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