劉敏 商春雨 常繼紅 冷秋 高云艷

惡性梗阻性黃疸支架植入術后近期并發(fā)癥及處理

劉敏 商春雨 常繼紅 冷秋 高云艷

目的分析經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術后并發(fā)癥，總結并發(fā)癥的處理經(jīng)驗。方法回顧性分析75例行經(jīng)皮肝穿膽道支架植入術的惡性梗阻性黃疸患者，對其并發(fā)癥進行觀察分析，總結其發(fā)生原因和治療方法。結果16例患者于術中術后2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為21.33%，其中消化道出血3例(超過48 h出血未能停止);膽系感染6例;急性胰腺炎2例，膽心反射3例，肝腎綜合征2例。所有患者經(jīng)對癥治療后好轉。結論重視膽道支架植入術中術后的并發(fā)癥，是提高治療成功率，增加患者獲益率，降低醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。

惡性梗阻性黃疽;膽道支架置入術;并發(fā)癥

惡性梗阻性黃疸是指由肝門部膽管癌、肝外膽管癌、壺腹癌、胰頭癌或其他部位腫瘤轉移的淋巴結壓迫膽道，以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的黃疸。治療不及時可引起膽道感染、肝功能衰竭等繼發(fā)疾病。膽管支架植入術可延長患者生存期和提高患者生活質(zhì)量，但此類患者多為病情重篤，并發(fā)癥較多，介人治療常導致新的并發(fā)癥產(chǎn)生，如果發(fā)現(xiàn)不及時或處理不得當，將嚴重影響治療效果甚至危及患者生命［1］。我院自2010年6月至2012年1月對75例惡性梗阻性黃疸患者實施膽道支架植入術治療，回顧性分析介入治療術后并發(fā)癥發(fā)生情況與相關處理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組75例患者中，男58例，女17例;年齡41～79歲，平均52歲。其中膽管癌26例，胰頭癌32例，壺腹周圍癌6例，肝癌4例，膽囊癌2例，肝門部淋巴結轉移5例。其中，高位25例，中位36例，低位54例。所有患者術前行磁共振胰膽管造影、CT、超聲等影像學檢查明確膽管擴張程度、范圍及腫瘤梗阻部位，且均無外科手術指征。

1.2 治療方法 在DSA引導下進行，局麻下用21 g千葉針經(jīng)右8～10肋間腋中線水平穿刺右肝膽管，必要時經(jīng)劍突下2cm、偏左2cm處穿刺左肝膽管。造影后若所選膽管位置及角度欠佳，采用二步穿刺法再選一合適分支刺入，以導絲和導管配合，通過閉塞段。導絲深入十二指腸后，沿導絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5cm，然后沿導絲引入外引流管。術后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，少量出血患者觀察24 h后仍有出血則應用止血藥，合并膽系感染患者行膽汁培養(yǎng)，培養(yǎng)結果回報前經(jīng)驗性應用廣譜抗生素。術后1、2、4周復查血生化，2周時造影并拔除引流管。術后3d每天用慶大霉素鹽水沖洗引流管，記錄24 h引流量，觀察引流液性狀。

作者單位:136000中國醫(yī)科大學四平醫(yī)院通訊作者:商春雨 E-mail:scycmu@163.com

2 結果

16例患者于術中術后2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為21.33%:①出血3例，1例術中膽道造影顯示膽管內(nèi)充盈缺損，引流管內(nèi)為全血及血凝塊;另2例出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃液。3例患者均未出現(xiàn)血壓下降，給予止血、補液擴容對癥治療后出血停止。②膽系感染6例:其中3例出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，給予抗生素治療及慶大霉素膽道沖洗后得到控制。③急性胰腺炎2例:2例患者膽道支架均跨十二指腸乳頭，抑制胰酶分泌和對癥處理后緩解。④術中膽心反射3例:使用阿托品及多巴胺治療后癥狀均緩解。⑤肝腎綜合2例:1例術前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能異常的，術后3d死亡，另1例患者積極治療后好轉。

3 討論

關于PTCD及膽道支架置入術近期并發(fā)癥發(fā)生率的報道結果不一，可從 5% 至 45% 不等［2、3］，圍手術期死亡率低于2%，效果優(yōu)于內(nèi)涵管置入術［4］。

3.1 膽道出血 常見原因是穿刺膽管時損傷血管所致，可引起腫瘤組織出血、肝內(nèi)動脈、門脈或肝靜脈損傷出血、肝外血管損傷出血、肋間動脈出血等?；颊叱Ｒ蚓S生素K吸收障礙，肝內(nèi)凝血酶合成減少，造成凝血功能下降，可加重出血。有少量的血性膽汁較常見，一般不需特殊治療，這種出血可自行停止。大出血者可導致血壓下降甚至出現(xiàn)休克癥狀，給予止血、抗休克、擴容和輸血治療。術后引流管內(nèi)出血，應排除引流管移位，將引流管側孔進入膽管內(nèi)，出血?？赏Ｖ埂１窘M3例膽道出血的患者均考慮腫瘤出血，給予止血、補液擴容對癥治療后出血停止。

3.2 膽道感染 逆行膽道感染是惡性梗阻性黃疸患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為14% ～47%［5］。一般認為膽道造影時引起膽道內(nèi)壓過高，使感染的膽汁入血所致，重者可形成膿毒敗血癥。術前術后抗生素的有效應用是預防和治療膽道感染的重要方法，但只細菌及霉菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗指導臨床用藥十分重要，伴有寒顫者血液細菌培養(yǎng)常為陽性。本組6例膽系感染的患者抗生素治療及膽道沖洗有效。

3.3 肝腎綜合征 惡性梗阻性黃疸的患者，由于內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的釋放，造成腎動脈收縮，使得腎血流重新分布，使得腎臟缺氧，造成腎損傷。本組2例患者出現(xiàn)肝腎綜合征，其中1例術前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能異常的患者，術后死亡，另1例患者積極治療后好轉。提示術前對于已有腎功能異常的患者應盡可能糾正腎功能，恢復正常再行手術。

3.4 膽汁瘺 膽汁瘺是介入治療中較嚴重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為化學性腹膜炎，經(jīng)過臥床休息、抗炎、鎮(zhèn)痛、補液等對癥處理后常在3～5 d后癥狀逐漸緩解或消失。部分病例短期內(nèi)不緩解，可作腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔積液者可作經(jīng)皮穿刺積液引流術，一般無需外科手術處理。本組無膽汁瘺患者。

3.5 急性胰腺炎 術中導絲及導管在膽總管內(nèi)過多地進行探尋操作還增加對胰管的損傷，特別是跨十二指腸乳頭支架增加了胰腺炎的發(fā)生風險。患者可表現(xiàn)為頑固性上腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、食欲不振等。部分可有上腹部壓痛和反跳痛，局部腹肌緊張等。淀粉酶持續(xù)升高，可有持續(xù)發(fā)熱和血液中性白細胞上升。本組術后3例患者出現(xiàn)胰腺炎。建議術中輕柔操作，盡量減少導絲、導管、推送器等的暴力操作，減輕穿刺對膽管和胰管的損傷。

3.6 膽心反射 指操作時刺激膽管時所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。常使用阿托品可以緩解癥狀。一般認為，在全身麻醉下進行膽道介入治療操作可減少膽心反射的發(fā)生率［6］。本組3例患者表現(xiàn)為導絲探查膽道時心率減慢，血壓下降，出現(xiàn)胸悶、胸痛等現(xiàn)象，同時伴有心電圖異常，術中立即給與阿托品1 mg靜脈注射及多巴胺升壓后，半小時左右病情逐步趨于穩(wěn)定，順利完成手術。

［1］施海彬，李麟蓀，徐澤寬，等.經(jīng)皮膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸.介入放射學雜志，2001，10:292-295．

［2］劉現(xiàn)立，高萬勤，李云東.PTCD內(nèi)外引流術后猝死原因的探討及預防.河南科技大學學報，2006，24(2):91-93．

［3］錢曉軍，翟仁友，戴定可，等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析.中華放射學雜志，2000，34(5):342．

［4］Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction.Eur Radiol.2008 Mar;18(3):448-456．

［5］吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入診療學．北京:科學出版社，2005:371．

［6］翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD并發(fā)癥的預防和處理.中國介入放射學，2008，2(2):104-105．