馮東升

腹腔鏡闌尾切除術(shù)100例臨床治療體會

馮東升

目的探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的手術(shù)操作要點(diǎn)及臨床應(yīng)用價值。方法回顧分析我院2011年4至10月行LA共100例的臨床資料。結(jié)果所有患者均手術(shù)順利，切口一期愈合，無腹腔出血、糞瘺、腹腔膿腫、切口疝、腸粘連、腸梗阻發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、美容效果好、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，住院費(fèi)用與OA基本相當(dāng)，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選術(shù)式。

闌尾炎;腹腔鏡;闌尾切除術(shù)

闌尾炎是外科常見病，闌尾切除術(shù)是其主要治療辦法。LA具有安全、創(chuàng)傷小、美容、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選手術(shù)方式。我院2011年4月至10月行LA共100例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組100例患者，男68例，女32例，年齡14～72歲，平均43歲。術(shù)前根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查明確診斷為闌尾炎。發(fā)病至就診時間4～72 h，平均38 h。急性單純性闌尾炎19例，急性化膿性闌尾炎65例，壞疽性闌尾炎6例，慢性闌尾炎10例。慢性闌尾炎必須明確有急性闌尾炎發(fā)作史，要求手術(shù)治療，其余患者均有右下腹壓痛及反跳痛，術(shù)前彩超檢查排除闌尾周圍膿腫，其中46例可探及右下腹炎性包塊，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，所有病例術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 方法100例全部采用全麻，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，以免損傷膀胱，取頭低足高左側(cè)傾斜15°位，采用3孔法，穿刺點(diǎn)位置為臍孔10 mm為觀察孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)上外方2 cm為主操作孔10 mm，恥骨聯(lián)合上方5 cm為輔助操作孔5 mm。于肚臍上緣做10 mm橫切口，插入氣腹針制造人工氣腹，氣腹壓設(shè)定12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，拔出氣腹針，置入10 mmTrocar，插入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下避開腹壁血管插入主操作孔和輔助操作孔Trocar。常規(guī)全面探查腹腔，可以發(fā)現(xiàn)患者的潛在疾患。尋找闌尾的方法與開腹手術(shù)一樣，沿結(jié)腸帶找到闌尾。用吸引器鈍性分離闌尾周圍粘連后，用無損傷抓鉗提起闌尾，腹腔鏡血管鉗于闌尾系膜近根部無血管區(qū)戳孔，于闌尾根部應(yīng)用血管鉗夾閉闌尾腔，由此孔穿入4號絲線于闌尾根部用兩把血管鉗打結(jié)雙重結(jié)扎闌尾，于闌尾遠(yuǎn)端緊貼闌尾應(yīng)用電鉤電凝將闌尾系膜游離下來至闌尾根部，距闌尾根部約0.5 cm處應(yīng)用電燒切斷闌尾，電燒闌尾殘端破壞黏膜和滅菌，不做包埋，若闌尾根部穿孔，則于闌尾根部將闌尾切除，應(yīng)用4號線將盲腸壁全層縫合。闌尾炎癥輕比較細(xì)則直接由10 mmTrocar內(nèi)取出，若闌尾水腫嚴(yán)重，質(zhì)地脆且較粗，，則用手套拇指套自制一標(biāo)本袋，將闌尾裝入標(biāo)本袋后于右下腹切口取出，腹腔用生理鹽水沖洗后應(yīng)用紗布吸凈腹腔液體，根據(jù)腹腔感染情況決定是否放置引流管。術(shù)后6 h行流質(zhì)飲食，囑患者下床活動，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，術(shù)后48 h引流液少于20 ml可拔出引流管。

2 結(jié)果

100 例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間30～70 min，平均50 min，住院3～7 d，平均5 d。術(shù)中出血5～20 ml。根據(jù)闌尾化膿情況及腹腔炎癥程度放置引流管34例。100例患者術(shù)后均無切口感染、腹腔出血、糞瘺、腸管損傷、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。100例患者術(shù)后均病理證實(shí)為闌尾炎。所有100例患者術(shù)后隨訪1～2個月，無腹痛、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。傳統(tǒng)的治療方法開腹闌尾切除術(shù)(OA)已有100余年的歷史，是經(jīng)典的手術(shù)方式。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，住院費(fèi)用不斷下降，LA已成為首選的手術(shù)方式。我院的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，雖然手術(shù)及麻醉費(fèi)較高，但術(shù)中應(yīng)用絲線結(jié)扎闌尾，無一次性材料應(yīng)用，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后6 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后平均5 d出院，縮短了住院時間，住院費(fèi)用等于或略高于開腹手術(shù)。LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、切口疝及戳孔感染率低等優(yōu)點(diǎn)，本組100例無一例感染。尤其在肥胖患者或闌尾化膿或壞疽患者，OA術(shù)后切口感染率高，切口感染延長了住院時間，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，而LA手術(shù)操作過程中很少有切口污染，整個手術(shù)過程中闌尾不接觸切口，直接由10 mmTrocar或標(biāo)本袋取出，切口感染率明顯降低，腹腔鏡下更容易進(jìn)行腹腔沖洗及吸凈膿液，術(shù)后腹腔膿腫形成減少。術(shù)者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)初期，部分肥胖患者或闌尾化膿、壞疽者，因闌尾系膜水腫、肥厚，闌尾系膜剝離困難而致闌尾動脈破裂出血，血管鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，均能徹底止血，術(shù)后無一例腹腔出血，而當(dāng)LA操作熟練后，剝離闌尾系膜基本不再出血。

LA與OA相比較，在尋找闌尾及腹腔探查方面具有明顯優(yōu)勢，部分肥胖或闌尾位置異?；颊撸瑐鹘y(tǒng)麥?zhǔn)锨锌趯ふ谊@尾困難，需擴(kuò)大切口，致手術(shù)時間延長，而LA能全面探查腹腔，尋找闌尾容易。一般成年人闌尾炎診斷多無困難，而妊娠婦女、老年人及嬰幼兒患急性闌尾炎時，診斷和治療均比較困難［1］，這時LA腹腔全面探查的優(yōu)勢可得到充分體現(xiàn)，其可發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)與臨床診斷不符時，可以探查發(fā)現(xiàn)其他病變，并予以處理，如開腹手術(shù)誤診為闌尾炎的膽囊炎、胃穿孔患者常需延長切口或另做切口，而LA時可于腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。LA術(shù)中對腹腔臟器干擾小，術(shù)后6 h即可下床活動和進(jìn)流質(zhì)飲食，腸道功能恢復(fù)快，極少出現(xiàn)腸梗阻［2］，本組病例隨訪2個月無腸梗阻發(fā)生，而且腹腔鏡闌尾切除術(shù)的盆腔粘連較開腹低，從而使闌尾術(shù)后女性不孕的發(fā)生率也減少。LA腹部切口小，術(shù)后疼痛輕，瘢痕小，更符合美學(xué)要求。LA已成功用于除闌尾周圍膿腫以外的所有闌尾炎［3］。

雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)有開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，但也不能完全取代開腹手術(shù)，我們應(yīng)正確掌握LA中轉(zhuǎn)開腹的指征，必須理解必要的中轉(zhuǎn)開腹是確保手術(shù)成功，減少手術(shù)并發(fā)癥必要手段，不可認(rèn)為術(shù)者技術(shù)失敗。

綜上述:腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、美容效果好、住院時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，住院費(fèi)用與OA基本相當(dāng)，已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選術(shù)式。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:473．

［2］王海剛，孟繁杰，李莉蕊，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床分析.河北醫(yī)藥，2011，(5):703-704．

［3］Cervini P，Smith LC，Urbach DR.The surgeon on call is a strong factor determining the use of a laparoscopic approach for appendectomy.Surg Endosc，2002，16:1774-1777．

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