龐飛 田曉磬

96例重癥腦出血患者的急救護理

龐飛 田曉磬

目的探討重癥腦出血患者的急救護理方法。方法對96例重癥腦出血患者進行程序化急救護理，并分析其臨床資料。結(jié)果93例患者達到了滿意效果，收入專科繼續(xù)治療和護理，3例搶救無效死亡。結(jié)論明確腦出血急救護理目標、強化急救護理程序、盡早采取急救護理措施，對于提高搶救成功率，改善預(yù)后有重要作用。

腦出血;急救;護理

重癥腦出血患者病情重、進展快、死亡率高。就診時往往已深昏迷、腦疝形成、生命體征紊亂，及時有效的急救護理是提高搶救成功率的根本保證。本文總結(jié)我科2007年12月至2010年12月收治的96例重癥腦出血患者的急救護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料急診患者96例，其中男59例，女37例，年齡38歲～79歲，平均65.5歲。有高血壓病史者75例?；颊甙l(fā)病至就診時間20 min～6 h。接診時患者均呈昏迷狀態(tài)，GCS評分≤8分，均屬重癥。血壓增高81例，呼吸困難舌后墜52例，心電圖異常63例，體溫增高45例。雙側(cè)瞳孔不等大31例，雙瞳散大6例，雙瞳縮小8例;伴去腦強直10例，躁動抽搐32例，嘔吐咖啡樣物35例，尿潴留26例，大小便失禁31例。

1.2 影像學資料所有患者行頭顱CT檢查確診為腦出血。其中基底節(jié)區(qū)出血51例，腦葉出血17例，小腦出血8例，腦干出血9例，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。

2 急救護理方法

2.1 分工與協(xié)作重癥急救護理小組共護士3人，其中1人為責任護士，負責病情觀察和評估，確立護理問題，明確護理重點，及時報告醫(yī)生，指導(dǎo)和協(xié)助其他護理操作，并配合醫(yī)生實施急救措施。1人主要負責各種監(jiān)護并記錄，1人主要負責建立液路、執(zhí)行醫(yī)囑。

2.2 急救護理要點患者送到急救中心，直接進入搶救室，急救醫(yī)護人員立即到位，迅速評估病情，立即采取急救措施，實施急救護理程序。

2.2.1 體位去枕平臥，頭偏向一側(cè)，盡量減少搬動。

2.2.2 吸氧鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6 L/min。

2.2.3 保持呼吸道通暢開放呼吸道，有義齒的患者，應(yīng)將義齒取出。對舌后墜、嘔吐者，置口咽通氣道。及時有效地吸出呼吸道內(nèi)嘔吐物及分泌物。深度昏迷、呼吸不規(guī)者則行氣管插管或氣管切開，機械輔助呼吸。

2.2.4 快速建立靜脈通道采用留置針穿刺，建立2條大靜脈通道。淺靜脈穿刺困難者，行鎖骨下靜脈穿刺。

2.2.5 初步治療①止血:立止血肌肉和靜脈注射各1 kU。②脫水降顱壓:20%甘露醇125 ml～250 ml在30 min內(nèi)快速滴入。③控制過高血壓。在嚴密監(jiān)護下應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉微泵靜脈注射，將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg和/(或)平均動脈壓＜130 mm Hg。④常規(guī)應(yīng)用抗酸劑，如蘭索拉唑、泮托拉唑。⑤保護腦功能，依達拉奉、鹽酸納洛酮、醒腦靜等。⑥其他:抗癲癇、頭枕冰袋、留置導(dǎo)尿、胃管等。

2.2.6 安全護送檢查、住院經(jīng)過急救處理后，病情相對穩(wěn)定時，及早護送行頭顱CT檢查，明確診斷。途中注意觀察病情，確?；颊甙踩?，攜帶氧氣袋、簡易吸痰器、呼吸器及急救藥品。并與家屬交代病情及可能出現(xiàn)的危險。明確診斷及初步急救后轉(zhuǎn)神經(jīng)?？七M一步治療，護士通知病區(qū)、協(xié)助家屬辦理住院手續(xù)、護送至所在科室，并做好交接班。如需手術(shù)，則與神經(jīng)外科協(xié)作行術(shù)前準備，直接送入手術(shù)室。

3 結(jié)果

3例因腦疝晚期急診搶救無效死亡，93例搶救成功轉(zhuǎn)?？评^續(xù)治療，其中手術(shù)46例。

4 討論

腦出血急診搶救護理目標及措施尚無統(tǒng)一規(guī)定，中國急性腦出血治療指南推薦意見(2011)中關(guān)于急診室診斷及處理推薦意見為:盡快行頭顱CT或MRI檢查，進行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護病房。我們認為患者在急診科除檢查及轉(zhuǎn)送外，其急救護理主要目標應(yīng)為:及時解除威脅患者生命的癥狀，保證患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，盡早采用各種腦保護措施，為進一步的?？浦委熖峁┝肆己玫幕A(chǔ)。

腦出血急救護理應(yīng)著重做好以下幾點:①保持呼吸道通暢，防止缺氧。②早期止血預(yù)防和阻止繼續(xù)出血。立止血是一種起效快、作用時間長且安全的止血藥。只在出血部位引起凝血，并釋放五羥色胺和兒茶酚胺等活性物質(zhì)，使局部血管收縮而促進止血，在血管內(nèi)沒有形成血栓和促凝血作用，故對出血性、混合型、非出血性中風未明確診斷前均可使用［1］。③正確應(yīng)用脫水劑。有明確高顱壓癥狀者應(yīng)立即脫水、降顱壓。常用20%甘露醇和速尿。如伴有嚴重心腎功能疾病的患者，減少甘露醇劑量，或應(yīng)用速尿、甘油果糖、七葉皂甙鈉等。④控制血壓、保護心功能。腦出血發(fā)病后大多伴有血壓增高，且血壓水平與病情及預(yù)后密切相關(guān)，血壓越高病情越重、病死率越高。血壓持續(xù)增高可導(dǎo)致血腫增大［2］，有研究表明［3，4］，早期降壓治療可以降低血腫擴大的發(fā)生率，改善預(yù)后。我們在嚴密監(jiān)護下將血壓控制在收縮壓＜180 mm Hg和/或平均動脈壓＜130 mm Hg，這樣既可維持合適的腦血流，亦可減少繼續(xù)出血。⑤防治消化道出血等并發(fā)癥。腦出血合并消化道出血提示預(yù)后不良，病死率高［5］，急診應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗酸劑，如泮托拉唑、蘭索拉唑等靜脈滴注。⑥保護腦功能。臨床研究證實:依達拉奉、鹽酸納洛酮、醒腦靜等均有顯著腦保護作用［6-8］，宜盡早應(yīng)用。⑦加強護理。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化;留置胃管、導(dǎo)尿管;鎮(zhèn)靜、減少搬動及降溫等均有重要作用。

我們在重癥腦出血的急救中，明確急救護理目標，強化急救護理程序，盡早采取急救護理措施，使急救護理工作更系統(tǒng)化、規(guī)范化，取得良好效果。本組患者因腦功能衰竭搶救無效死亡3例，93例患者經(jīng)急診搶救成功后轉(zhuǎn)?？七M一步治療，其中46例予術(shù)前準備后送手術(shù)室進行手術(shù)，縮短了就診到手術(shù)時間，給?？七M一步治療打下良好的基礎(chǔ)，對降低病死率和傷殘率起到重要作用，同時也提高了患者家屬對急救護理工作的滿意度、信任度，使腦出血的急診急救護理質(zhì)量達到一個新的高度。

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030001太原，解放軍二六四醫(yī)院急診科(龐飛);解放軍二五六醫(yī)院五官科(田曉磬)

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