張宇曉

由于外傷性脾破裂病情兇險(xiǎn)，同時(shí)脾臟又有重要的免疫功能，其治療方法的選擇應(yīng)綜合分析各種資料，為患者提供最有利的治療措施。本文對我院自2005年3月至2010年3月共收治的58例外傷性脾破裂患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男41例，女17例;年齡11～65歲(平均32.3歲);均為閉合性損傷，致傷原因?yàn)閴嬄鋫?6例，交通事故33例，毆打致傷7例，擠壓傷2例;傷后至入院時(shí)間為0.5～16 h，平均2.8 h;有合并傷的共32例，其中合并肋骨骨折17例，合并顱腦損傷6例，合并肝破裂2例，合并左腎挫傷3例，合并小腸破裂1例，合并泌尿系損傷1例，同時(shí)合并顱腦損傷、血?dú)庑?例。

1.2 損傷的部位和分級 手術(shù)治療共51例，術(shù)中見包膜下破裂4例，脾上極損傷25例，膈面損傷14例，脾門損傷3例，脾廣泛破裂2例，其他部位3例;根據(jù)第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會制定的脾損傷四級分級法分級:Ⅰ級占27例，Ⅱ級占17例，Ⅲ級占4例，Ⅳ占3例。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療 對于無明顯休克或休克補(bǔ)液容易糾正，B超或CT顯示脾損傷比較局限、表淺，生命體征穩(wěn)定，腹部癥狀輕，無明顯腹膜炎體征，尤其是青少年患者，在嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、腹部體征、定期復(fù)查腹部床旁B超的情況下，給予絕對臥床休息、應(yīng)用止血藥物、輸血、營養(yǎng)支持等治療。本組共7例患者行非手術(shù)治療，全部治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療采用單純縫合修補(bǔ)術(shù)和脾切除手術(shù):對于脾破裂相對不太嚴(yán)重，創(chuàng)面比較整齊的行單純縫合修補(bǔ)術(shù)，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，采用間斷橫褥式縫合，放置膠原蛋白海綿覆蓋后打結(jié)固定，以免造成脾臟切割傷;對于休克不易糾正、損傷范圍廣、脾損傷嚴(yán)重的患者行脾切除手術(shù)治療，共47例，其中3例兒童患者同時(shí)行自體脾片移植，將約1/3脾組織切成薄片后埋入大網(wǎng)膜內(nèi)。1例患者因合并肝破裂死亡，1例因嚴(yán)重腦挫傷死亡，1例因不能控制的大出血死亡。

2 治療結(jié)果

本組非手術(shù)治療7例，全部治愈，治愈率100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪1年，未見患者不適。

手術(shù)治療51例，治愈48例，治愈率94.12%。單純脾修補(bǔ)術(shù)4例，治愈4例，治愈率100%，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。脾切除術(shù)47例，治愈44例，治愈率93.62%，3例死亡，其中死于不能控制的大出血1例，死于嚴(yán)重胸、腹、顱腦多發(fā)傷2例，均于脾切除術(shù)后48 h內(nèi)死亡。治愈患者于術(shù)后10～21 d痊愈出院，隨訪1年，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，脾臟具有重要的免疫學(xué)功能，脾切除后機(jī)體免疫力下降，易合并兇險(xiǎn)性感染，其病死率高達(dá)30% ～80%，尤其是免疫系統(tǒng)尚未成熟的兒童［1］。但脾臟血管豐富，組織脆弱，外傷后極易發(fā)生破裂出血。因此，對于脾破裂手術(shù)或非手術(shù)治療方法的選擇應(yīng)綜合分析，慎重選擇［2］。

目前“保脾手術(shù)”在臨床上逐漸增多，但筆者認(rèn)為，保脾手術(shù)應(yīng)遵循保脾四原則，即先保命后保脾，年齡越小越優(yōu)先考慮保脾，根據(jù)具體情況選擇術(shù)式及各種術(shù)式的聯(lián)合應(yīng)用［3］。對ⅠⅡ級脾破裂一般選擇保脾治療，可選擇非手術(shù)治療、縫合修補(bǔ)、粘合凝固止血、部分切除、脾動脈結(jié)扎等方法;對于成人Ⅲ級以上脾破裂，宜行脾切除術(shù)，對于兒童應(yīng)盡可能修補(bǔ)，必要時(shí)行自體脾移植［4］。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握各種術(shù)式的要點(diǎn)，如縫合修補(bǔ)破裂脾組織時(shí)應(yīng)貫穿徹底，勿留死腔，防止積血、繼發(fā)感染;行部分脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)緊貼脾臟處理相關(guān)血管，注意保護(hù)余脾的血供;打結(jié)時(shí)避免縫線切割［5］;對于脾斷面的處理，術(shù)中止血措施應(yīng)確切、可靠，術(shù)后放置腹腔引流，密切觀察術(shù)后有無繼發(fā)性出血［6］。

采用非手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對于單純性脾破裂，年齡＜50歲，血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)的患者可選擇非手術(shù)治療，包括絕對臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)液、使用止血藥物及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。治療失敗的原因多為延遲性出血、繼發(fā)感染等［7］。本組保守治療7例，均治愈。

總之，脾破裂的治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況、脾破裂的程度、部位等綜合考慮，嚴(yán)格把握非手術(shù)治療的適應(yīng)證，需手術(shù)者應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇最佳術(shù)式。

［1］侯世明.全脾切除術(shù)后的兇險(xiǎn)性感染(OPSI).內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008(15):12-13.

［2］高君.外傷性脾破裂現(xiàn)代救治及相關(guān)問題.中國臨床醫(yī)生，2008(11):58-59.

［3］王國梁.外傷性脾破裂保脾技術(shù)的臨床應(yīng)用.中國普通外科雜志，2002，(12):716-718.

［4］姜洪池.外傷性脾破裂的手術(shù)與非手術(shù)治療.腹部外科，2006，(4):213-215.

［5］奉典旭.293例創(chuàng)傷性脾破裂的診治經(jīng)驗(yàn).中華普通外科雜志，2002，(8):35-36.

［6］代文杰，姜洪池.肝脾創(chuàng)面出血的處理.中國實(shí)用外科雜志，2000，(4):51-53.

［7］劉延生，李強(qiáng).外傷性脾破裂非手術(shù)治療的臨床探討.創(chuàng)傷外科雜志，2008，(1):34.