陳俊柱 胡廣健 張敏 李偉明 蔣佑升

腰椎間盤突出癥的出現(xiàn)是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出而刺激或者對(duì)神經(jīng)，馬尾壓迫所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是中年人引起腰腿疼的常見原因［1］。國內(nèi)，因腰椎間盤突出癥而引起腰腿疼的約占到了10%。該病的治療方法很多，和傳統(tǒng)的全椎板切除，半椎板切除以及開窗髓核摘除術(shù)等治療方法相比，椎間盤鏡治療具有出血少，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，恢復(fù)的優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，不失為治療腰椎間盤突出癥的又一理想手段。我院自2002年引進(jìn)齊柏林第三代后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道2008年9月至2010年8月36例在本院診斷腰椎間盤突出明確的患者行后路椎間盤鏡手術(shù)治療情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者，男26例，女10例。年齡23～63歲，平均33.5歲。病程半年～15年，平均2年。36例患者均經(jīng)CT或MRI診斷確診，其中腰4～5間隙15例，腰5～骶1間隙16例，雙間隙突出1例。突出型15例，脫垂游離型21例。36例患者均出現(xiàn)腰腿疼痛癥狀，其中8例出現(xiàn)小腿外側(cè)皮膚麻木不適，有兩例出現(xiàn)了間歇性跛行。體格檢查發(fā)現(xiàn)全部患者均有不同程度的腰椎活動(dòng)受限，其中以前屈受限最明顯?；紓?cè)的小腿或者足背皮膚有痛覺障礙，肌力減弱，腱反射減弱或消失等。直腿抬高試驗(yàn)以及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。

1.2 手術(shù)設(shè)備 本院采用齊柏林第三代后路椎間盤鏡系統(tǒng)，C型臂手術(shù)X線機(jī)以及雙極電凝器。

1.3 椎間盤鏡手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 大多數(shù)開放手術(shù)的患者都能進(jìn)行椎間盤鏡手術(shù)治療，如椎間盤游離脫出，多間隙突出以及突出后伴有側(cè)隱窩的狹窄。但是有嚴(yán)重的椎管狹窄以及兩腰椎間病變嚴(yán)重而沒有椎間板間隙的患者一般不采用此手術(shù)方法。椎間盤鏡手術(shù)的禁忌證為椎間盤手術(shù)后再手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 患者取俯臥位于橋型脊柱手術(shù)架上，使腰部能有效騰空，盡量減少腰部的前凸。均行硬膜外麻醉，C型臂手術(shù)X線機(jī)進(jìn)行定位椎間隙并標(biāo)記，手術(shù)消毒以及鋪單后，以標(biāo)記線為中心，在棘突中心約1 cm的患側(cè)位置作約2 cm的縱形切口，依次插入各級(jí)擴(kuò)張管，穿刺到達(dá)病變椎間隙上位椎板下緣，并視情況對(duì)周圍軟組織進(jìn)行剝離，插入金屬套管，然后逐一拔出各級(jí)擴(kuò)張管，將金屬套管和自由臂相連，連接手術(shù)臺(tái)，擰緊固定，以維持其固定性。將金屬套管里的軟組織等清理干凈，然后把椎間盤鏡系統(tǒng)置入其中。調(diào)好焦距，放大倍數(shù)以及亮度，確定解剖位置是否正確。在視頻指導(dǎo)下將椎板和其間隙上軟組織去除，充分顯露患側(cè)椎板間隙，黃韌帶，上位椎板下半部分和下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣。用刮匙分離椎板下黃韌帶，然后用槍式咬骨鉗除去部分椎板，再清理掉附著的黃韌帶，向外側(cè)咬除上位椎骨下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)1/3，最終顯露出硬脊膜和神經(jīng)根。將硬脊膜和神經(jīng)根牽開，其深面的椎間盤便顯露出來。要是遇見椎管內(nèi)出血，可以采用雙極電凝進(jìn)行止血，也可以明膠海綿止血。在充分保護(hù)好硬脊膜和神經(jīng)根的前提下，用環(huán)鋸將突出于椎間盤的纖維環(huán)鋸開，取出里面的髓核組織。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有側(cè)隱窩狹窄的可以擴(kuò)大神經(jīng)根通道。如遇髓核鈣化不易取出的可以用咬骨鉗或者髓核鉗咬爛取出。手術(shù)中隨時(shí)以無菌生理鹽水沖洗手術(shù)野，你保證手術(shù)野的清晰。手術(shù)完成后進(jìn)行徹底止血，并且以500ml無菌生理鹽水和8萬u慶大霉素以及地塞米松5 mg反復(fù)沖洗術(shù)野。檢查沒有滲血后拔出手術(shù)通道管和內(nèi)窺鏡，放置橡膠引流條一根，縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后視患者恢復(fù)情況予以抗生素3到5 d靜脈滴注，術(shù)后1 d后進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)，3 d后積極鍛煉腰背肌，一個(gè)星期后視具體情況下床活動(dòng)，囑患者3個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行體力勞動(dòng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 后路椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效按照Nakai［2］標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)，良，可和差4個(gè)級(jí)別。其中優(yōu)的指標(biāo)是腰椎間盤突出癥的癥狀和體征完全消失，患者可以從事原來的工作。良的指標(biāo)為癥狀和體征基本上消失，但是在勞累或者從事某些體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰痛或者下肢酸脹感，患者基本可以從事原來的工作?？傻闹笜?biāo)為癥狀和體征有明顯的改善，術(shù)后遺留有輕度的腰痛或者下肢不適感，需要在原來的工作量上有所減低。差的指標(biāo)是癥狀和體征基本上沒有改善，患者不能從事正常的工作和活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組36例患者均在椎間盤鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為45～110min，平均80min，術(shù)后患者根據(jù)恢復(fù)情況6～12 d出院。對(duì)所有患者都進(jìn)行隨訪，時(shí)間為2～22個(gè)月，其中患者恢復(fù)優(yōu)的30例，良4例，可2例，差0例。術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到了94.4%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，處理上予以拔出引流條，然后囑患者采取頭低腳高位臥床休息2 d，未有腦脊液漏出。其他并發(fā)癥均未發(fā)現(xiàn)。

3 討論

椎間盤手術(shù)的發(fā)展從最初的全椎板切除到后來的半椎板切除，再到小開窗手術(shù)等過程。近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，椎間盤鏡開始應(yīng)用于椎間盤的手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小，可以切除椎間盤以及解除椎間盤對(duì)神經(jīng)的壓迫，在一定程度上可以收到小開窗的效果［3］。雖然椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥還不能完全取代傳統(tǒng)切開手術(shù)，但隨著其技術(shù)的不斷成熟，應(yīng)用的范圍也越來越廣泛。其優(yōu)點(diǎn)具有:①對(duì)組織的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，不需要廣泛剝離椎旁肌，在一定程度上保護(hù)了脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性［4］。②椎間盤鏡手術(shù)可以切除壓迫神經(jīng)的增生骨質(zhì)，髓核以及鈣化的后縱韌帶等，達(dá)到解除壓迫的目的。③手術(shù)過程中視野清晰，操作方便。④患者術(shù)后恢復(fù)快，能提早下床活動(dòng)和參加工作。

雖然椎間盤鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)不少，但是我們?cè)趯?shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)還是有很多地方需要我們注意:首先要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，不應(yīng)該一味追求此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而忽略其禁忌證，避免不必要的麻煩［5］。其次，因?yàn)榇朔N手術(shù)方法要求術(shù)者要具有熟練的開放手術(shù)技能，對(duì)解剖關(guān)系了如指掌，還要有靈活的操作手段，能在狹小的管道內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。再次，術(shù)前要進(jìn)行精確的定位，仔細(xì)閱讀CT，MRI以及X線片，確定需要手術(shù)的椎間盤有無發(fā)生移行椎，術(shù)中穿入定位導(dǎo)針和放置手術(shù)銅導(dǎo)管的時(shí)候行C型臂X線機(jī)定位，以防發(fā)生定位錯(cuò)誤［6］。此外，術(shù)中要確切止血，術(shù)中出血時(shí)可用雙極電凝進(jìn)行止血或者明膠海綿壓迫止血，在手術(shù)完成后關(guān)閉切口前應(yīng)予無菌生理鹽水沖洗，仔細(xì)檢查有無漏掉滲血的部位，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)止血。最后，對(duì)于一些伴有神經(jīng)管狹窄的患者，要想取得更好的手術(shù)效果，必須對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓。

總之，應(yīng)用后路椎間盤鏡手術(shù)治療椎間盤突出癥手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明確，在掌握充分的手術(shù)適應(yīng)證后對(duì)患者進(jìn)行此手術(shù)一般都能收到良好的效果，如本組患者恢復(fù)的優(yōu)良率達(dá)到了94.4%。但是也不要盲目開展此手術(shù)，只有在患者有進(jìn)行此手術(shù)的適應(yīng)證，醫(yī)生具有熟練開展此手術(shù)的能力的時(shí)候才予以考慮。

［1］孔暢，林定坤，王羽豐，等.椎間盤鏡手術(shù)治療椎間盤突出癥.中國骨傷，2004，17(12):753-754.

［2］Nakia O Okawa，A Yamaura I.Longtem roentgengraphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lunbar stenosis.Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8):1184-1192.

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［4］朱卉敏，于振聲，盂陽，等.MED椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(5):368-369.

［5］徐永申，趙紹杰，趙利濤，等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥及療效分析.中醫(yī)正骨，2009，19(9):25-26.

［6］陳小路，彭昊.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥177例臨床療效分析.臨床外科雜志，2008，16(10):696-697.