楊茂林

（遼寧丹東寬甸縣中心醫(yī)院ICU，遼寧 丹東 118200）

感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起微循環(huán)障礙和器官功能不全的危重癥。發(fā)生時，機體釋放的過度表達的炎癥因子可引起組織損傷，多器官功能障礙。其發(fā)生機制復(fù)雜，治療和護理難度大，病死率高。及時與正確的治療可降低其病死率。選擇我院2009年至2011年收治的38例外科感染性休克患者的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹腔感染致感染性休克患者共38例患者中，男性21例，女性17例；原發(fā)感染病灶：梗阻性化膿性膽管炎9例，外傷性胃腸破裂（穿孔）6例，重癥胰腺炎2例，胃癌穿孔3例，腸系膜血管栓塞2例，絞窄性腸梗阻6例，壞死性腸炎3例；急性闌尾炎穿孔7例。

1.2 細菌培養(yǎng)

術(shù)前或術(shù)中采血液或腹腔、腸腔液作細菌培養(yǎng)，檢出大腸桿菌32例，綠膿桿菌5例，糞鏈球菌1例，變形桿菌2例，脆弱厭氧桿菌1例，腸球菌1例，其中4例合并2種細菌感染。

1.3 感染性休克的診斷標準

感染性休克診斷標準依照重癥醫(yī)學(xué)臨床診療指南：①臨床上有明確的感染，②有SIRS的存在：a.體溫＞38℃或心率＞90次/分，b.呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg，c.血白細胞＞12000/mm3，或＜4000/mm3或幼稚細胞＞10%。③收縮壓低于90mmHg或較原來基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少1h，或血壓依賴輸液或藥物維持。④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過1h，或有急性神智障礙[1]。

1.4 治療情況

本組在抗休克及抗炎的基礎(chǔ)上積極手術(shù)治療，手術(shù)前均按感染性休克集束化治療方案進行。包括盡可能留取血，尿，便，及腹穿液做細菌培養(yǎng)。經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜有效抗生素，控制血糖，充分補液后應(yīng)用血管活性藥物，血管活性藥不敏感患者給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療，同時給予改善微循環(huán)、抑酸、營養(yǎng)支持，維持酸堿離子平衡等對癥治療。

2 結(jié) 果

本組38例經(jīng)手術(shù)治療及抗休克等綜合治療，治愈25例，治愈率65.8%，死亡13例，死亡主要原因為MODS。

3 討 論

嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜的臨床綜合癥，目前病死率仍高達30%～70%[2]。早期識別及積極處理可以減少死亡率。

3.1 感染的6h集束化治療

包括：①血清乳酸水平的測定；②抗生素使用前留取病原學(xué)標本；③急診3h內(nèi)，ICU 1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；④如果有低血壓或乳酸＞4mmol/L立即給予液體復(fù)蘇，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥，維持平均動脈壓＞65mmHg；⑤持續(xù)低血壓或血乳酸＞4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP＞8mmHg，中心靜脈血氧飽和度＞70%[2]。

3.2 病因治療

腹腔感染引起的感染性休克大部分需要手術(shù)治療。本組患者38例，均有明顯的腹膜炎體征，經(jīng)外科會診均需要手術(shù)清創(chuàng)引流。故經(jīng)積極的抗休克治療同時行手術(shù)治療。不能因為病情較重或休克未糾正而喪失手術(shù)時機。

3.3 抗生素的選擇

因為腹腔感染多為G-細菌，結(jié)合我院的常見致病菌，我們多應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或三代頭孢菌素加酶抑制劑進行降階梯治療，待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后更換敏感抗生素。

3.4 液體復(fù)蘇及血管活性藥的應(yīng)用

入院后診斷為感染性休克立即給予EGDT（早期目標導(dǎo)向性治療）[2]，復(fù)蘇液體多為生理鹽水或萬汶，必要時輸血或血漿，使CVP達到8～12mmHg，平均動脈壓達到65mmHg以上，中心靜脈血氧飽和度達到70%。

3.5 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

我們對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓或升壓藥效果不好時，給予糖皮質(zhì)激素治療。我們一般給氫化可的松每天200～300mg，24h持續(xù)輸入。

3.6 營養(yǎng)支持

當患者生命體征穩(wěn)定，無嚴重的酸堿失衡及離子紊亂，無嚴重高血糖及嚴重的臟器功能衰竭時腸外營養(yǎng)（TPN）：開始按20～25Kcal/kg允許性低熱卡，病情穩(wěn)定后逐漸增加到30～35Kcal/kg提供熱卡，腸道功能恢復(fù)后盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)?？刂蒲牵?.3mmol/L。

3.7 肝素的應(yīng)用

除外術(shù)后出血風(fēng)險大的患者，我們均應(yīng)用肝素，從20～100mg/24h，監(jiān)測D二聚體和FDP.我們的體會在感染性休克患者中，只要避免出血的風(fēng)險，肝素的應(yīng)用還是安全和有益的。但在膿毒癥的抗凝治療方面，機制相當復(fù)雜，目前只有rhAPC被肯定是有效的，其他抗凝劑如肝素等的治療效果仍有待進一步深入的研究[3]。

3.8 臟器功能支持

我們對所有患者術(shù)后均給予呼吸機輔助/控制通氣，對12例患者液體管理困難或腎功能衰竭患者進行床旁CRRT治療。

總之，腹腔感染引起感染性休克患者病情兇險，死亡率高，積極有效的感染性休克集束化治療，同時積極手術(shù)處理原發(fā)病，是治療此類患者的唯一有效途徑。

[1]中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床診療指南重癥醫(yī)學(xué)分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:85.

[2]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2008:17-38.

[3]馬曉春,劉大為,邱海波.膿毒癥的抗凝治療進展[M]//重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:455.