黎耀輝

（廣東廣州市番禺區(qū)市橋醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 511400）

腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”，是中老年人的常見病、多發(fā)病。隨著老齡化社會的到來，疝氣困擾著越來越多的老年人，如果治療不及時，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。1986年Lichtenstein首次提出無張力疝修補(bǔ)概念，經(jīng)過20多年技術(shù)和材料的創(chuàng)新和發(fā)展，該術(shù)式目前已基本取代傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)。我院自2009年1月至2011年6月采用人工合成材料在局麻下行腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)176例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組176例，其中男169例，女7例；年齡30～89歲，平均66.3歲，60歲以上者107例，占60.8%。入選標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)疝和初發(fā)疝，其中斜疝126例，直疝43例，股疝7例。參照中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組腹股溝疝分型[2]，其中Ⅰ型27例，Ⅱ型112例，Ⅲ型37例。

1.2 材料

采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的聚丙烯成型補(bǔ)片PHS、3DPL或平片。

1.3 局麻方法

術(shù)前常規(guī)肌注杜冷丁50mg，常規(guī)消毒鋪巾，取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝之斜切口，使用2%利多卡因20mL加生理鹽水20mL配成1%利多卡因40mL備用。先在內(nèi)環(huán)上方一指處皮膚進(jìn)針打一皮丘，沿切口向外環(huán)方向作皮內(nèi)、皮下注射利多卡因5～10mL （肋下神經(jīng)），外環(huán)下精索旁恥骨結(jié)節(jié)注射利多卡因3～5mL （生殖股神經(jīng)的生殖支末梢）。切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，于最上端分別注射利多卡因1～2mL，于精索內(nèi)環(huán)出口的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間生殖股神經(jīng)行走處注射利多卡因5～10mL，按揉1～2min，麻醉完畢。

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。斜疝、直疝采用腹股溝韌帶上切口網(wǎng)塞＋平片修補(bǔ)，股疝采用腹股溝韌帶下切口僅用網(wǎng)塞填充修補(bǔ)。

2 結(jié) 果

本組176例患者均經(jīng)局麻下無張力疝修補(bǔ)術(shù)治愈。術(shù)中疼痛耐受良好，手術(shù)時間25～90min，平均38min；術(shù)后30min～12h即可下床活動，住院時間1～7d，平均2.8d。術(shù)后無1例出現(xiàn)切口感染，2例出現(xiàn)尿潴留，1例肺部感染，3例陰囊積液，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%（6/176）。隨訪2～24個月，至今未發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)。術(shù)后疼痛多于12～24h后出現(xiàn)，均為輕度，可以忍受，短期內(nèi)自行消失。

3 討 論

腹股溝疝在人群中的發(fā)病率在4%～6%，而60歲以上人群中發(fā)生率有所上升，手術(shù)是臨床治療該病的有效方式。腹股溝無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的可行性、安全性以及低的復(fù)發(fā)率已得到證實[3]。腹股溝無張力力疝修補(bǔ)術(shù)符合解剖生理、手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，已逐漸取代傳統(tǒng)張力性疝修補(bǔ)術(shù)。

目前我國大部分腹股溝疝手術(shù)仍采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻的住院手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后禁食，留置尿管、術(shù)后臥床等，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加，住院時間較長，花費(fèi)較高，因此腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)點顯示不明顯，反而加重了患者的住院負(fù)擔(dān)，同時也因為術(shù)前評估考慮到麻醉的風(fēng)險而限制了部分合并慢性心肺疾患等疾病的老年患者，導(dǎo)致患者失去積極有效的治療機(jī)會。我們采用局麻行腹股溝無張力疝修補(bǔ)就是根據(jù)腹股溝區(qū)的解剖和神經(jīng)支配特點，針對支配腹股溝區(qū)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)進(jìn)行的局部神經(jīng)阻滯麻醉，針對性強(qiáng)，麻藥用藥量小，術(shù)中肌松完善，術(shù)中和術(shù)后疼痛輕微。采用局麻行無張力疝修補(bǔ)術(shù)有以下幾個優(yōu)點：局麻最大的優(yōu)點就是安全性，即使是老年或以往術(shù)前評估不能耐受腰麻或全麻手術(shù)的患者也是如此；術(shù)中患者清醒，可通過咳嗽幫助證實腹壁缺損，幫助補(bǔ)片展開，評估修補(bǔ)的牢固性；術(shù)后循環(huán)、呼吸的并發(fā)癥明顯降低：有文獻(xiàn)報道[4]硬膜外麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率可高達(dá)20%，本組僅發(fā)生2例尿潴留，避免了導(dǎo)尿給患者帶來的痛苦；患者術(shù)后30min～12h即可下床，降低了肺部感染的發(fā)生；患者恢復(fù)快，住院時間明顯縮短，減少總住院費(fèi)用，條件允許的醫(yī)院可開展日間手術(shù)；不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率：根據(jù)我們近2年的術(shù)后隨訪無1例復(fù)發(fā)。

局麻下施行無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)相比，具有方法簡便、手術(shù)指征廣、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥、住院時間和住院費(fèi)用，患者及家屬的滿意程度高。該手術(shù)的應(yīng)用不但解決了患者畏懼手術(shù)及麻醉，懼怕輸液、置尿管、臥床沒人照顧等心理負(fù)擔(dān)，特別是為老年人尤其是合并心肺疾患的老年腹股溝疝患者提供了一種更安全、可靠、簡便、經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得臨床推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:388-395.

[2]馬頌章,鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實踐,2004,1(9):84.

[3]肖乾虎,陳建川.716例無張力疝修補(bǔ)術(shù)的回顧性分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(6):526.

[4]Song D,Greilich NB,White PF,et al.Recovery profiles andcosts of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrha-phy [J].Anesth Analg,2000,91(4):8767.