鄧本敏，徐靈莉，李真華，皮遠萍，唐 玲

近年來，惡性腫瘤的患病率和病死率呈上升趨勢，癌癥死亡已是城市居民死亡的首位原因［1］，癌癥患者中約17%伴有糖尿病和血糖異常升高［2］，兩者并存時，互相作用，加重病情，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［3］?；熓侵委煇盒阅[瘤的主要手段之一，但化療藥物對胰腺的損傷會造成胰島素分泌減少，加重糖代謝紊亂，增加發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的風險，嚴重者甚至可引發(fā)死亡。有研究報道化療期間并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者病死率可達5%［4］。風險管理是指對現(xiàn)有和潛在風險的識別、評價和處理，以減少風險事件的發(fā)生以及風險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失［5］。因此，護士對該類患者化療期間存在的風險因素進行評估分析，采取針對性的管理策略，對控制好血糖、保證化療順利進行至關(guān)重要。

1 惡性腫瘤化療誘發(fā)糖尿病的風險

1997 年 Dispenzieri等［6］首先報道 1例化療誘發(fā)1型糖尿病，1999年Geetha等［7］也報道了化療、粒細胞及巨噬細胞集落刺激因子誘發(fā)1型糖尿病;孫燕［8］提出甲氨蝶呤可能引起突發(fā)性糖尿病，阿糖胞苷可使患者發(fā)生胰腺炎，順鉑有胰腺毒性而誘發(fā)糖尿病等。倪冬梅等［9］報道糖尿病確診在腫瘤化療前比例為95.9%，化療后比例為4.1%。周海芝［10］報道化療后比例為19.57%?；熣T發(fā)糖尿病的機制目前還不十分清楚，可能與下述風險因素有關(guān)。

1.1 機體應激狀態(tài) 腫瘤及化療本身就是一種應激狀態(tài)，致葡萄糖耐量進一步減低，可能激發(fā)潛伏的糖尿病。

1.2 患者年齡因素 由于腫瘤好發(fā)于中老年人，其糖代謝功能常有潛在的異常，化療有可能將其激發(fā)或被提前發(fā)現(xiàn)。

1.3 化療藥物及其毒副作用 某些化療藥物，如左旋門冬酰氨酶、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿等可直接導致糖尿病;有的藥物對胰島β細胞有毒性，抑制胰島素的合成與分泌［11］;對肝細胞的損傷，影響其對葡萄糖的攝取及生成肝糖原;對腎功能的損害，導致胰島素在腎臟中滅活減弱，均引起糖代謝紊亂［12］。

1.4 糖皮質(zhì)激素因素 一些化療方案和化療期間處理需要使用糖皮質(zhì)激素，如惡性淋巴瘤患者CHOP方案使用潑尼松;肺癌患者使用紫杉醇需用地塞米松做預處理等，均可激發(fā)糖尿病及加重糖代謝紊亂，致血糖升高［13］。

1.5 其他藥物因素 化療方案中的其他藥物如呋塞米、粒細胞及巨噬細胞集落刺激因子［7］等可使血糖增高，導致繼發(fā)性糖尿病。

惡性腫瘤化療誘發(fā)糖尿病可能是受1種或多種因素共同作用影響的結(jié)果，且化療藥物對血糖的影響因人而異，很大程度上取決于患者的胰島β細胞儲備功能和修復能力。

2 惡性腫瘤合并糖尿病化療期間可能發(fā)生的風險

2.1 高血糖 某些化療藥物對胰島β細胞或肝腎功能的損害，可引起血糖升高;植物類抗腫瘤藥如長春堿類和紫杉類在治療腫瘤的同時，也抑制胰島素分泌顆粒的排泌與釋放，引起血糖升高［14］;化療使用糖皮質(zhì)激素也可引起血糖升高。多數(shù)惡性腫瘤合并糖尿病的患者，其癥狀不典型或被惡性腫瘤表現(xiàn)所掩蓋，而化療前未發(fā)現(xiàn)，化療中使用了較多的葡萄糖制劑，出現(xiàn)高血糖［13］。

2.2 低血糖 化療期間患者胃腸道反應比較劇烈，不能正常進食，如果仍按化療前患者狀況給予降糖治療，就有出現(xiàn)低血糖的危險［15］。許多胰外腫瘤如纖維肉瘤、間皮瘤、原發(fā)性肝癌等還可分泌類胰島素生長因子，誘發(fā)低血糖反應［16］。

2.3 感染 惡性腫瘤和糖尿病均是消耗性疾病，易出現(xiàn)低蛋白血癥、白細胞吞噬功能減退、免疫力低下［17］，化療會加重患者免疫力下降，伴發(fā)嚴重感染，而感染反過來又可加重糖尿病，從而形成惡性循環(huán)。

2.4 加重外周神經(jīng)病變 糖尿病患者易發(fā)生外周神經(jīng)炎，許多化療藥也會引起外周神經(jīng)病變，如 Wampler等［18］報道1例患者在多西紫杉醇化療時出現(xiàn)了嚴重的外周神經(jīng)疼痛。Ardavanis等［19］報道了1例肺癌合并糖尿病患者接受吉西他濱聯(lián)合多西紫杉醇化療后出現(xiàn)對稱性下肢疼痛、肌無力和水腫等表現(xiàn)。而用紫杉類藥物時60%的患者出現(xiàn)不同程度的麻木、刺痛、燒灼感、疼痛癥狀，嚴重時出現(xiàn)手套和襪套樣癥狀［12］，加上化療期間易感疲倦、喜歡臥床、缺少運動，更易發(fā)展為糖尿病足。

2.5 高滲性昏迷及酮癥酸中毒 惡性腫瘤患者在治療中，因營養(yǎng)攝入不足及消耗過大，從而致嚴重的代謝紊亂，易誘發(fā)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒［15］。Nan等［20］在對頭頸部癌化療時發(fā)現(xiàn)5%的患者發(fā)生糖尿病，甚至有患者出現(xiàn)高滲性昏迷。約有30.4% (7/23)合并糖尿病患者化療后即刻血糖＞16.7 mmol/L，有發(fā)生酮癥酸中毒的可能［15］。

2.6 飲食不易控制 惡性腫瘤及糖代謝異常使患者消耗增加，化療期間易出現(xiàn)飲食、胃腸功能紊亂，過分控制飲食易引起營養(yǎng)不良;而化療患者需要營養(yǎng)支持，尤其是服用激素食欲增加，均影響血糖的控制。

2.7 化療藥物外滲和靜脈炎 因糖尿病患者的血管病變，更易發(fā)生藥物外滲和靜脈炎，一旦藥物外滲引起組織壞死，傷口難以愈合。

2.8 導管相關(guān)性風險 靜脈注射強刺激性化療藥物常需深靜脈置管，惡性腫瘤合并糖尿病患者，機體免疫力降低、粒細胞減少、血糖升高或服用激素類藥物者，容易繼發(fā)感染;糖尿病、腫瘤患者屬于高凝狀態(tài)，再加上糖尿病患者血管病變，易引起靜脈血栓的風險。

2.9 心腦血管事件 糖尿病常合并大血管病變，其心腦血管事件的發(fā)生率是非糖尿病患者的1倍以上;腫瘤患者經(jīng)歷手術(shù)、放化療的打擊，加之化療后骨髓抑制出現(xiàn)血小板減少，又增加了心腦血管事件的風險，一旦發(fā)生常使患者及家屬心理上難以承受?；熀蠡颊咛撊酢⒇氀?，容易出現(xiàn)眩暈、乏力，甚至暈倒，更增加了心腦血管事件的風險。

2.10 病死率增加 張輝等［21］報道，惡性腫瘤晚期患者死亡組血糖異常率顯著高于存活組，且血糖異常的程度也較存活組高［22］。非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病患者接受含糖皮質(zhì)激素的CHOP方案為主的化療時，合并有糖尿病等并發(fā)癥患者病死率是無糖尿病及其他并發(fā)癥患者的2倍［23］。

3 其他風險因素

3.1 惡性腫瘤的種類 研究表明惡性腫瘤合并糖尿病，分布以消化系統(tǒng)腫瘤最常見，如:結(jié)直腸癌［24］，其次為生殖系統(tǒng)腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌［25］。原發(fā)性肝癌或肝腎轉(zhuǎn)移伴嚴重肝腎功能障礙的患者多出現(xiàn)血糖降低，可能因胰島素的滅活作用減退或肝糖原的儲備減弱有關(guān)。低血糖也見于食管癌、胃癌等進食或吸收障礙的患者。

3.2 患者心理因素 惡性腫瘤合并糖尿病患者存在嚴重的焦慮、抑郁等負性情緒［26］，既可引起生長激素、胰升糖素和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌紊亂，使血糖升高，也可加重化療的消化道反應［27］。

3.3 護理人員因素 護理人員護理水平的高低，影響其對惡性腫瘤合并糖尿病患者化療風險的認識和重視;護理人員由于工作年限、業(yè)務水平的不同，掌握化療?？坪吞悄虿？浦R也不同，影響其對化療風險識別、安全防范及風險事件的應急處理。

4 惡性腫瘤合并糖尿病的化療風險管理策略

在風險管理過程中，對高危環(huán)節(jié)的識別和監(jiān)控是提高管理效率和效果的重要手段［28］。針對上述惡性腫瘤合并糖尿病化療期間的風險因素，采取有效的風險管理策略，控制好血糖水平，降低風險發(fā)生十分重要。

4.1 提高管理者的風險意識 作為管理者必須能夠識別此類患者化療期間的風險，能對其進行分析，判斷出不同患者在不同時期所面臨的不同風險，有的放矢地進行風險控制與管理，最大限度地降低或避免風險的發(fā)生。

4.2 加強護理人員的風險教育 不但要加強腫瘤、糖尿病?？浦R的培訓，更重要的是要加強護士對此類患者化療風險的識別、分析、處理能力的培訓，鼓勵全員參與管理。

4.3 鼓勵患者參與風險管理 國際糖尿病聯(lián)盟 (IDF)提出了糖尿病綜合治療(飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、糖尿病教育)，即“五駕馬車”療法，以糖尿病教育為核心［29］。糖尿病教育在惡性腫瘤合并糖尿病患者化療前后則顯得更重要。護理人員為患者提供優(yōu)質(zhì)服務的同時，讓患者與家屬共同承擔護理風險，嚴格履行患者或家屬告知與簽約制度。

4.4 建立風險管理流程 組織科室人員討論和制定惡性腫瘤合并糖尿病的化療風險管理流程，即風險識別→風險評估→風險分析→策略實施→效果評價，以形成規(guī)范，提高管理效率。

4.5 實行分層風險管理模式 采取“護士長－責任組長－責任護士”的三級分層管理模式，以保障患者的安全。責任護士正確評估患者，對存在的風險因素進行分析，采取相應的管理策略。責任組長對責任護士的工作進行檢查指導，督促措施的落實，參加高?；颊叩淖o理。護士長進行全面的質(zhì)量控制與風險管理。

4.6 加強高?；颊叩娘L險控制與管理

4.6.1 易患糖尿病患者 對高齡、葡萄糖耐量異常、有糖尿病家族史、腫瘤肝腎轉(zhuǎn)移或肝腎功能異常、使用糖皮質(zhì)激素等高?；颊?，警惕化療誘發(fā)糖尿病?；熎陂g應注意監(jiān)測血糖變化，出現(xiàn)異常時，及時采取干預措施。

4.6.2 已合并糖尿病患者 對血糖控制不佳、治療依從性差、使用影響血糖的化療及非化療藥物、消化道反應明顯、使用胰島素、飲食規(guī)律紊亂等高?；颊?，警惕化療期間出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，應加強患者糖尿病知識的宣教及措施的落實。

4.6.3 使用高危藥物患者 化療方案中含有影響血糖代謝的高危藥物，需要重點監(jiān)測患者血糖的變化;使用引起周圍神經(jīng)病變的化療藥物，重點觀察患者肢端的感覺有無異常;出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變時，安慰患者停用化療藥物后癥狀可緩解或消失;鼓勵患者適度活動，預防糖尿病足的發(fā)生。

4.6.4 使用強刺激性藥物患者 選擇合適的靜脈血管通路器材，懸掛寫有“化學藥液”的紅色牌子以起到警示作用，加強巡視和觀察，預防藥物外滲。行深靜脈置管患者注意預防、觀察有無導管相關(guān)性感染或血栓形成。

4.7 加強風險環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

4.7.1 化療前 進行全面評估，篩選出風險因素進行重點干預。

4.7.2 化療中 加強巡視，觀察化療藥物對血糖的影響;注意患者消化道反應的情況，評估患者進食情況。嚴密監(jiān)測血糖波動情況，遵醫(yī)囑調(diào)整控制血糖的方案，避免發(fā)生較大血糖波動等。

4.7.3 化療后 監(jiān)測血糖、血常規(guī)及肝腎功能。當白細胞計數(shù)減少時，加強感染防護措施;血小板計數(shù)減少的患者，預防出血，重點預防腦血管事件的發(fā)生。肝腎功能異常時注意預防低血糖反應?；熀? d內(nèi)，尤其是化療后即刻最易發(fā)生糖代謝紊亂，應注意監(jiān)測血糖，以防發(fā)生酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥。對嚴重骨髓抑制者在患者一覽表上作好顯著的標記，使全科護士能夠一目了然，有重點地進行預見性的觀察與護理。

4.8 重視患者的心理干預 護理人員正確識別和阻斷負性情緒，避免負性情緒對疾病康復及治療效果的影響。比較理想的是由專業(yè)心理醫(yī)師、社會工作者和醫(yī)護人員組成心理支持小組，從各自專業(yè)角度對患者進行評估和干預［30］，把心理因素風險降至最低。

4.9 科學的飲食管理 化療期間營養(yǎng)支持和止吐治療必不可少，盡可能鼓勵患者經(jīng)口攝入營養(yǎng)。護理人員應根據(jù)各項生化檢查指標和患者原有的飲食習慣，制定出切實可行的個體化飲食方案，以盡量避免因飲食誘發(fā)糖尿病及其嚴重并發(fā)癥的可能。

綜上所述，本文對惡性腫瘤合并糖尿病化療期間可能出現(xiàn)的風險進行了分析，對護理風險管理策略進行了探討，以提高護理人員對此類患者的風險管理意識、風險識別能力及風險管理策略，最大限度地減少或避免風險的發(fā)生，從而保證患者血糖得到有效控制、化療順利完成。

1 王瑞芝.腫瘤放射治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:4－6.

2 鮑健，郝吉慶，彭萬仁，等.癌癥合并糖尿病患者應用糖皮質(zhì)激素安全性的前瞻性隨機對照研究［J］，腫瘤防治雜志，2005，12(13):1003.

3 張鵬東，徐衛(wèi)國.糖尿病與惡性腫瘤關(guān)系的研究進展［J］.臨床腫瘤學雜志，2008，13(9):856.

4 孫維穎，樓濱城.美國糖尿病學會對糖尿病高血糖危象的診治指南 (一) ［J］.世界危重病醫(yī)學雜志，2005，2(3):766－767.

5 陳遼平.香港醫(yī)院的醫(yī)療風險管理 ［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(4):313.

6 Dispenzieri A，Loprinzi CL.Chemotherapyinduced insulin－dependent diabetes－mellitus ［J］.Clin Oncol，1997，15 (3):1287.

7 Geetha N，Lali VS，Hussian BM，et al.Insulin dependent diabetes mellitus induced by chemotherapy and granulocyte，macrophage － colony stimulating factor［J］.Assoc Physicians India，1999，47(8):835.

8 孫燕.內(nèi)科腫瘤［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:423.

9 倪冬梅，劉穎.糖尿病與惡性腫瘤［J］.糖尿病實用雜志，2008，4(2):51 －52.

10 周海芝.惡性腫瘤合并糖尿病92例臨床分析［J］.按摩與康復醫(yī)學，2011，4(47):90－91.

11 Mohan LR，Mohan V.Drug induced diabetes mellitus［J］.J Assoc Physicians India，1997，45(11):876－879.

12 王煜，李秀鈞.惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間血糖控制策略［J］.藥品評價，2010，11(7):9 －11.

13 鄒楊，蔡欣，鄧曉琴.惡性腫瘤合并糖尿病的化療期處理20例報告［J］.2003，26(9):40.

14 史軼繁.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學［M］.北京:科學出版社，1999:1252.

15 戴月娣，陶莉，胡夕春，等.化療對惡性腫瘤合并糖尿病患者血糖的影響［J］.臨床腫瘤學雜志，2008，13(3):254.

16 萬貴玲，吳仕光，魏奎秀.惡性腫瘤與糖尿病的相關(guān)性［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2005，6(20):478－450.

17 朱子英，陳玉淑.糖尿病感染［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2006，147(2):37.

18 Wampler MA，Hamolsky D，Hamel K，et al.Caserepoa:pain－ful peripheral neuropathy following treatment with docetaxel for breast cancer［J］.Clinical Journal of Oncology Nursing，2005，9(2):189－193.

19 Ardavanis AS，Ioannidis GN，Rigatos GA.Acute my opathy in a patient with lung adenocarcinoma treated with gemcitabine and docetaxel［J］.Anticancer Research，2005，25(1B):523－525.

20 Nan DN，F(xiàn)ernández－Ayala M，Vega Villegas ME，et al.Diabetes mellitus following cisplatin treatment［J］.Acta Oncologica，2003，42(1):75－78.

21 張輝，王正慧，唐江岳，等.晚期惡性腫瘤患者血糖測定的臨床意義 ［J］.四川腫瘤防治，1999，12(4):14－16.

22 張莉平.惡性腫瘤合并糖尿病病人化療的護理體會［J］.醫(yī)學理論與實踐，2008，21(12):1214－1215.

23 Janssen－Heijnen，Maryska LG，Van Spronsen，et al.Population based study of severity of comorbidity among patients with non－Hod gkin's lymphoma:prognostic impact independent of in－temationai prognostic index［J］.British Journal of Haematology，2005，129(5):597－606.

24 Caudle AS，Kim HJ，Tepper JE，et al.Diabetes mellitus affects response to neoadjuvant chemoradiotherapy in the management of rectal cancer ［J］.Annals of Surgical Oncology，2008，15(7):1931－1936.

25 Wolf I，Sadetzki S，Catane R，et al.Diabetes mellitus and breast cancer［J］.Lancet Oncol，2005，6(2):103 －114.

26 陳艷，陶幸娟.惡性腫瘤合并糖尿病患者心理狀況與生活質(zhì)量的調(diào)查 ［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，12(14):11－12.

27 胡莉萍.癌癥患者生活質(zhì)量影響因素及其干預措施 ［J］.護理學雜志，2009，24(2):87.

28 畢娜，王建榮.靜脈輸液技術(shù)環(huán)節(jié)風險評價的研究［J］.護理管理雜志，2011，11(11):761－763.

29 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病護理及教育指南 ［S］.2009:4－6.

30 徐波.腫瘤護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:153－157.