馬校軍

中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁外科學組制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案》中［1］，制定了腹股溝疝和股疝的指導原則。由于女性腹股溝疝發(fā)病率較低，國內外對女性疝修補術的研究較少，而女性腹股溝疝由于其獨特的生理特征，術中易發(fā)生并發(fā)癥，因而對手術方式及手術技巧要求較高，因而研究女性腹股溝疝的手術方式非常有必要。通常我們根據女性患者的發(fā)病特點采取不同的手術術式，如小兒高位疝囊結扎術［2］，成人需要加強腹股溝管后壁的無張力修補術，采用平片修補術、充填式無張力修補術或Kugel修補術 (屬于腹膜前間隙修補術)等。本研究收集我院277例女性腹股溝疝手術患者的臨床資料，研究不同手術方式的優(yōu)勢和安全性，為以后制定女性腹股溝疝手術相關指導制度和原則提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年4月—2010年4月在我院行手術治療的女性腹股溝疝患者277例為研究對象，年齡10個月～80歲。其中小兒腹股溝疝147例，均為斜疝。女性成人腹股溝斜疝115例 (其中滑疝3例)，直疝8例，股疝7例。并有高血壓5例，糖尿病3例，有效控制高血壓和 (或)血糖后再安排手術。不包括急診嵌頓疝手術。

1.2 方法 小兒腹股溝疝采用連同子宮圓韌帶做疝囊內環(huán)口的高位結扎術。采用基礎麻醉加骶管麻醉，打開腹股溝管后，提出子宮圓韌帶，可先游離內環(huán)口的子宮圓韌帶部分，引線預置，打開疝囊后證實有無疝內容物，有無滑疝情況，回納疝內容物或相應處理滑疝后，連同子宮圓韌帶做疝囊內環(huán)口的高位結扎。較薄疝囊壁可用電刀切除，其后方囊壁相對較厚且血供豐富的部分即是子宮圓韌帶，可予保留，并適當電灼處理殘余囊壁組織。

成人女性腹股溝疝采用平片修補術87例，Kugel修補術37例，充填式無張力修補術6例。采用硬膜外阻滯麻醉。成人女性在疝囊內環(huán)口的高位結扎術基礎上，進一步加做無張力修補術。Kugel自膨式補片和Perfix網塞均為美國bard公司產品。平片 (15 cm×15 cm)為泰科的產品。

2 結果

小兒腹股溝疝術后無復發(fā)，1例術后1周檢查B超發(fā)現(xiàn)局部少量積液，術后1個月復查B超局部積液已經全部吸收。女性成人腹股溝斜疝采用平片修補術87例，術后無復發(fā)和并發(fā)癥;采用Kugel修補術22例，術后無復發(fā)和并發(fā)癥;采用充填式無張力修補術6例，出現(xiàn)1例并發(fā)癥:為局部出血，術后后腹膜血腫。直疝和股疝均采用Kugel修補術。術后隨訪2年，各種術式術后均無復發(fā)，無術后慢性疼痛患者。成人有尿潴留5例，經留置導尿管后治愈。

3 討論

在女性患者中，發(fā)生腹股溝疝的概率是6%。其發(fā)病原因被認為是在腹股溝區(qū)的腹壁薄弱或缺損所引起，患者一般表現(xiàn)為腹股溝區(qū)發(fā)生可復或者不可復性的腫物，同時伴隨有局部脹痛和不適，嚴重影響患者的活動和生活質量。對于成人來說，腹股溝疝一般不可能自愈，采取外科手術成為治療最佳手段，如果部分腹股溝疝已經發(fā)生了嵌頓，就會有引起腸梗阻甚至腸壞死的風險，所以，需要采取急診手術進行治療。

從生理上看，在胚胎時期就會形成腹股溝管，這是正常現(xiàn)象。當女性在3個月的胚胎時，腹膜在腹股溝的內環(huán)部位就會形成憩室形狀的突起，也就是鞘狀突，又可以稱為Nuck管，這種管的形成過程和男性睪丸基本類似，伴隨著子宮角止于大陰唇的子宮圓韌帶的下降。其解剖特點:疝囊與子宮圓韌帶緊密相連，如強行分離疝囊壁，多發(fā)生損傷子宮圓韌帶，且出血較多。另術中需注意有無滑疝。附件、腸管、子宮、膀胱等在進入Nuck管，或者由于后天形成的腹股溝區(qū)的腹壁薄弱，就會形成腹股溝疝，在慢性炎癥的刺激下，還非常容易造成粘連的后果。所以，當女性發(fā)生腹股溝疝后，產生滑動疝的概率比男性要高得多。而在嬰幼兒時期的滑動疝中，大部分都是附件或子宮;在成人時期，大部分都是腸管及膀胱。

正常情況下，腹股溝管在腹股溝的韌帶內上方，大體位于腹橫肌弓形緣、腹內斜肌和腹股溝的韌帶之間，是潛在的。對于成人來說，管長4～5 cm，并且還有內、外兩口以及前、后、上、下的四壁。這種內口又稱內環(huán)或腹環(huán)，是位于腹橫筋膜的圓卵形的裂隙;這種外口就是外環(huán)，又叫皮下環(huán)，在腹外斜肌的腱膜下方，是一種三角形的裂隙。管的前壁其實就是腹外斜肌的腱膜，其外側的1/3處有少量的腹內斜肌;其后壁就是腹橫筋膜和深面的腹膜，在后壁的內、外兩側，分別是腹膜肌腱 (又叫聯(lián)合肌腱)以及凹間的韌帶。其上壁是腹膜肌腱的膜弓，下壁是腹股溝的韌帶及陷窩的韌帶。在女性的腹股溝管中，還有女性的子宮圓韌帶從中通過;另外，還有髂腹股溝的神經以及生殖股的神經生殖支。

小兒女性腹股溝斜疝的手術采用連同子宮圓韌帶做疝囊內環(huán)口的高位結扎。對腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，不提倡使用人工補片技術［1］。此手術較簡單，操作容易，且不會損傷子宮圓韌帶，也不影響子宮圓韌帶的血供，子宮圓韌帶可由遠端側支供血。較薄疝囊壁可用電刀切除，其后方囊壁相對較厚且血供豐富的部分即是子宮圓韌帶，可予保留，并適當電灼處理殘余囊壁組織，可防止發(fā)生殘余疝囊積液。如此處理后如術后發(fā)生局部積液情況均可自行吸收，不致發(fā)生局部囊腫。本組有1例患者術后1周檢查B超發(fā)現(xiàn)局部少量積液，術后1個月復查B超局部積液已經全部吸收，可以說明這一情況。如果強行采用完整剝離疝囊，有時剝離困難，滲血較多，且容易橫斷子宮圓韌帶。這一手術方法是安全的，可以簡化手術過程，從而避免子宮圓韌帶的損傷，避免出現(xiàn)一些可能的并發(fā)癥。若疝囊內為卵巢及未壞死之腸管等應小心還納，若有輸卵管應避免誤扎［3］。

成人女性腹股溝斜疝在完成連同子宮圓韌帶做疝囊內環(huán)口的高位結扎，電灼處理囊壁組織后需進一步加做無張力修補術，一般采用平片加強腹股溝后壁。平片放置于腹橫筋膜層面:可放置于腹橫筋膜的淺面或深面，即腹膜前間隙修補術［4］。對于育齡前的女性患者，考慮需要有效地保護子宮圓韌帶的完整性，一般采用平片放置于腹橫筋膜的淺面。

劉冰等［5］在女性腹股溝疝臨床特點及治療方法中報告采用充填式無張力修補術，并認為是腹股溝疝最合理的術式。本組中有6例采用此術式，其中有1例在強行分離疝囊時，局部滲血較多，勉強完成手術后，局部出血并形成后腹膜血腫?；颊咦愿芯植刻弁床贿m明顯，3個月后才明顯緩解。所以作者建議女性腹股溝斜疝不宜采用充填式無張力修補術。

Kugel修補術應用于直疝、股疝手術較為方便。Kugel放置于腹膜前間隙。恥骨肌孔是腹內斜肌、腹橫肌的下緣以及髂腰肌、骨盆和腹直肌與henle的韌帶所共同圍成的空隙［6］，由腹股溝的韌帶將其分成不同的兩個部分，上面是腹股溝管，在這個部位形成的疝，就是腹股溝疝，它包括斜疝與直疝兩種;下面是股動脈、靜脈、神經以及股管的通道，也是股疝常發(fā)生的主要部位，依據這一概念，廣義的腹股溝疝其實包括股疝。Kugel修補術可以有效地加強恥骨肌孔，療效肯定。本研究資料中女性腹股溝滑疝發(fā)生率較低，閆紹宏［7］報道疝內容物為輸卵管、卵巢滑出，處理方法與一般滑疝不同。如果患者已經沒有生育要求，可以采用切斷子宮圓韌帶，采用Kugel修補術，屬于腹膜前間隙修補術。Kugel放置于腹膜前間隙:腹橫筋膜二層之間［8］，腹壁下血管的深面［9］，腹壁下血管應該腹壁化。

本研究結果顯示，小兒腹股溝疝147例采用連同子宮圓韌帶做疝囊內環(huán)口的高位結扎術，術后均無復發(fā)。女性成人腹股溝斜疝115例中，采用平片修補術87例;采用Kugel修補術22例;采用充填式無張力修補術6例，僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者術后隨訪2年均無復發(fā)。表明采取合理的手術方式，可提高手術療效，降低術后并發(fā)癥及復發(fā)。

由于本研究的樣本量較少，研究結果必然存在一定的局限性。本文不包括各種急診嵌頓疝手術，因各種急診嵌頓疝時常合并有腸壞死，放置補片有較大的風險，有時常放棄修補。因嵌頓疝行急診手術時，如疝內容物已發(fā)生絞窄則不提倡使用人工補片技術［1］。文獻報告女性腹股溝斜疝的整體再手術率為4.3%［4］，本文中無復發(fā)，可能與術后隨訪時間短，不計急診手術，擇期手術都有高年資醫(yī)師參與有關。尚需進一步積累臨床經驗，為每一位女性腹股溝疝患者采用合理的手術術式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，如局部異物感、術后疼痛、術后復發(fā)、切口感染、尿潴留等。

綜上所述，對于女性腹股溝疝患者，可采取不同的手術術式。小兒女性腹股溝斜疝在內環(huán)口處連同子宮圓韌帶高位結扎疝囊，可有效保證子宮圓韌帶的完整性，是安全的。成人女性腹股溝斜疝需要進一步加做修補術，可采用無張力修補術:平片修補術或采用Kugel修補術，不宜采用充填式無張力修補術。直疝、股疝手術可以采用Kugel修補術。在今后的工作中，有必要對女性腹股溝疝手術術式采取深入研究，進一步提高手術療效及安全性。

1 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案 (2003年修訂稿) ［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834.

2 王果，李振東.小兒外科手術學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:392－394.

3 劉文學.女性腹股溝斜疝27例診治體會［J］.基層醫(yī)學論壇，2008，12(2):89.

4 李道快.疝環(huán)填充式和平片式無張力疝修補術治療腹股溝疝臨床對比分析［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(6):1922.

5 劉冰，張宇陽，姜洪池，等.女性腹股溝疝臨床特點及治療方法［J］.中國實用外科雜志，2001，21(2):74.

6 Read RC.British contributions to modern herniology of the groin ［J］.Hernia，2005，9(1):6－11.

7 閆紹宏.女性腹股溝滑疝15例報告 ［J］.河南外科學雜志，2008，14(1):75－76.

8 樊盛軍.腹橫筋膜加強修補在腹股溝疝修補術中的作用［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(6):2087.

9 Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels［J］.Hernia，2005，9(1):79－83.