李 巧，李法琦

300多年前，人們通過直腸對不能經(jīng)口進食的患者給予食物，這就是最初的腸內(nèi)營養(yǎng) (enteral nutrition，EN)。20世紀60年代首次將EN制劑應用于人體;70年代，營養(yǎng)支持主要是維持患者熱量需求和氮平衡;而隨后對感染、創(chuàng)傷等應激患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病機體的代謝有所不同，營養(yǎng)支持除提供營養(yǎng)外，還能增強機體免疫功能。之后對腸道黏膜屏障、腸道細菌移位及腸道作為應激器官等方面的研究，以及在EN制劑、輸注方法及代謝理論方面的發(fā)展［1］，促進了EN的發(fā)展。過去20年，EN的研究主要集中于添加免疫增強劑的EN制劑的應用、在營養(yǎng)支持中怎樣良好地控制血糖、EN和腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN)相結合等方面［2］。老年人營養(yǎng)不良患病率較高，而營養(yǎng)狀況是影響老年人健康和衰老進程的重要組成部分。EN在老年常見病、多發(fā)病 (如心腦血管疾病、癡呆、感染、腫瘤等疾病)中應用廣泛。本文就EN在老年患者中的應用綜述如下。

1 營養(yǎng)支持分類

營養(yǎng)支持分為EN和PN。EN是指以口服或管飼的方法經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質的方式［3］。PN是將機體所需的營養(yǎng)物質通過靜脈輸入血液以維持機體需要。EN在維護腸黏膜屏障、正常腸道菌群、抑制各種前炎性遞質的釋放等方面優(yōu)于PN，其代謝也更符合生理需要［4］。PN營養(yǎng)支持療效好，是重度營養(yǎng)不良、不能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)支持患者的首選營養(yǎng)方式。但PN通過靜脈途徑，循環(huán)負擔較重，肝損害發(fā)病率較EN高，且價格較貴。Heidergger等［5］提出，營養(yǎng)支持途徑首選EN，必要時EN與PN聯(lián)合應用。

2 EN制劑按臨床用途分類

EN制劑按臨床用途可分為普通型、疾病特殊型和免疫增強型 (immune － enhancing enteral nutrition，IMEN)［6］。普通型EN制劑各種營養(yǎng)成分全面、均衡。疾病特殊型EN制劑主要針對特殊疾病如肝病、腫瘤、糖尿病等。IMEN主要包括添加各種氨基酸如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸，抗氧化維生素A、C、E，礦物質鋅和硒，以及ω－3脂肪酸等促進免疫功能的營養(yǎng)劑，精氨酸主要是促進以T淋巴細胞增殖為主的細胞免疫［7］。上述物質能夠通過多個環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機體炎癥和氧化應激狀態(tài)，以保持或提高機體免疫功能。

3 喂養(yǎng)管放置技術及喂養(yǎng)方法

3.1 喂養(yǎng)管放置技術 (1)經(jīng)鼻胃置管或經(jīng)鼻十二指腸置管:具有簡單、便于更換等優(yōu)點，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期使用經(jīng)鼻胃或經(jīng)鼻十二指腸置管患者可導致慢性鼻竇炎、胃食管反流和吸入性肺炎等并發(fā)癥風險的增加。(2)胃或空腸造瘺術:手術患者可選擇術中胃或空腸造瘺術，非手術患者可選用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造瘺術。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術是長期管飼的首選方法。

3.2 喂養(yǎng)方法 包括分次喂養(yǎng)法、間歇重力滴注法及連續(xù)經(jīng)泵滴注法。

3.2.1 分次喂養(yǎng)法 每天經(jīng)喂養(yǎng)管注射營養(yǎng)液6次，250～400 ml/次，喂養(yǎng)間隔約3 h，老年患者因胃腸蠕動減慢，間隔時間可稍延長。每次喂養(yǎng)前回抽喂養(yǎng)管，確定無未消化食物后再喂養(yǎng)。喂食時抬高床頭30°～45°。分次喂養(yǎng)法喂養(yǎng)間隔類似于正常餐食，操作方便，患者活動不受限制。

3.2.2 間歇重力滴注法 營養(yǎng)液依靠重力勻速地從喂養(yǎng)管中滴入，每天夜間保證6～8 h間歇期，其優(yōu)點是可以恢復胃腸道正常的酸堿狀態(tài)，維持腸道菌群的平衡。

3.2.3 連續(xù)經(jīng)泵滴注法 將每日所需營養(yǎng)液經(jīng)泵持續(xù)勻速經(jīng)

喂養(yǎng)管輸入消化道，其優(yōu)點是營養(yǎng)液輸入緩慢，易于吸收。

4 老年患者營養(yǎng)支持的特點

營養(yǎng)不良在老年患者中發(fā)病率較高。蔣朱明等［8］對15 000例患者進行營養(yǎng)風險篩查，發(fā)現(xiàn)老年患者營養(yǎng)不良率為12.0%，明顯高于中青年患者。老年患者具有能量代謝降低，胰島功能減退，蛋白質分解增加、合成減少等特點，易發(fā)生糖耐量下降、能量及蛋白質代謝紊亂［9］。但老年患者是否應該給予高能量、高蛋白營養(yǎng)支持尚存有爭議。吳瑾等［10］研究結果顯示，對90歲以上高齡患者及合并糖尿病患者應用低氮、低熱量的營養(yǎng)支持可以降低其血糖水平，且較少影響蛋白質和脂肪代謝。另外，脂肪易積累和氧化，更易導致脂代謝紊亂［9］。由于老年人消化吸收功能減退以及各種慢性疾病的影響，容易發(fā)生貧血;多種礦物質、微量元素及維生素的缺乏易導致營養(yǎng)不良［9］，故老年人營養(yǎng)支持難度較大。

5 EN在老年患者中的應用

5.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 研究發(fā)現(xiàn)，90%的急性腦卒中患者是65歲以上的老年人，而老年腦卒中患者中8%～35%存在營養(yǎng)不良，80%的急性腦卒中患者存在吞咽障礙，營養(yǎng)不良的風險很高，且營養(yǎng)不良不利于神經(jīng)功能的恢復［11］。以往認為急性腦卒中患者不能過早 (＜48 h)進行EN，但最近的研究結果顯示，對急性腦卒中患者早期鼻胃管喂養(yǎng)并不增加罹患肺炎的風險，且可以改善患者營養(yǎng)狀況，可能提高急性腦卒中患者6個月后的生存質量［11］。對缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，EN與PN聯(lián)合應用較單用PN或EN能更好地糾正蛋白質和能量代謝紊亂，更有效地改善患者臨床狀態(tài)［12］。de Aguilar－Nascimento等［13］使用含有酪蛋白配方的IMEN對老年缺血性腦卒中患者進行EN，發(fā)現(xiàn)其可能會減少患者的炎癥反應，增強機體抗氧化防御能力。腦卒中患者易發(fā)生電解質紊亂，出血性腦卒中患者較缺血性腦卒中患者更容易發(fā)生低鈉、低氯血癥。腦卒中患者游離脂肪質量明顯降低，靜息能量消耗降低，腦卒中幸存者長期能量需求減少，在營養(yǎng)支持時應加以注意［14－15］。

晚期癡呆患者常伴有嚴重認知功能障礙或吞咽功能障礙，不能主動進食，以往常對這類患者給予鼻飼管EN。而最近對美國多家養(yǎng)老院186 835例有嚴重認知功能障礙患者進行的調(diào)查結果顯示，EN營養(yǎng)并沒有提高患者生存率［16］。近期一項回顧性分析顯示，老年癡呆患者中接受鼻飼管EN進食者相比于因其他疾病使用鼻飼管EN進食者，其生存率更低［17］。故對于晚期癡呆患者，經(jīng)鼻飼管EN還是經(jīng)口進食能更大地獲益，還需要大樣本前瞻性長期的觀察研究。

5.2 心肺疾病 老年常見疾病如慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺炎、呼吸衰竭以及使用呼吸機的患者，機體均處于高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良發(fā)病率高。營養(yǎng)不良易導致呼吸肌疲勞，肺功能下降，是COPD患者預后不良的獨立危險因素，對于使用呼吸機的患者，營養(yǎng)不良甚至有導致撤機困難的風險［18］。使用呼吸機患者EN聯(lián)合PN較全PN能縮短機械通氣的時間，使用添加ω－3脂肪酸，γ－亞麻酸、谷氨酰胺的EN制劑可減輕急性肺損傷并增強抗氧化的作用［19］。Thibaut等［20］研究顯示，PN 與 EN 聯(lián)合應用可迅速且顯著地改善老年呼吸系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)指標并降低病死率。劉麗萍等［21］、肖莉等［22］分別對老年社區(qū)獲得性肺炎及老年反復肺部感染患者進行EN，結果顯示多項營養(yǎng)指標較前明顯改善，細胞免疫、體液免疫功能恢復，明顯提高了臨床療效。

PN通過靜脈途徑，循環(huán)負擔較重，故心力衰竭患者營養(yǎng)支持首選EN。劉時彥等［23］對老年急性充血性心力衰竭患者進行EN，發(fā)現(xiàn)早期合理EN在維持腸道功能、改善營養(yǎng)狀況、促進免疫功能恢復、降低感染率及提高生存率等方面具有明顯優(yōu)勢;且EN對慢性心力衰竭各期的患者都是有效的［24］。

5.3 消化系統(tǒng)疾病 急性胰腺炎患者常需要營養(yǎng)支持。在對急性壞死性胰腺炎患者采用全PN和經(jīng)鼻空腸管EN的對比研究中發(fā)現(xiàn)，全PN組死亡率高于EN組［25］。慢性胰腺炎患者經(jīng)鼻空腸管EN也是有效的，還可減輕腹痛癥狀［26］。重癥急性胰腺炎的代謝底物類似于敗血癥，對急性重癥胰腺炎患者予以添加ω－3不飽和脂肪酸的EN制劑，發(fā)現(xiàn)患者白介素10和人類白細胞抗原表達水平增高［27］。IMEN是否會引起急性重癥胰腺炎患者更好的臨床結局，還需要更大樣本的研究。

肝硬化患者由于機體合成清蛋白能力降低、進食差、疾病消耗等因素，營養(yǎng)不良尤其是低蛋白血癥發(fā)生率較高。Dudrick等［28］對肝硬化患者進行了為期6周的EN，發(fā)現(xiàn)患者的肝功能改善，自發(fā)的膳食攝入量增加。Zhang等［29］對肝硬化門脈高壓的患者進行EN和PN治療，結果發(fā)現(xiàn)患者的一般營養(yǎng)狀況改善，EN增加了門靜脈血流速度，有效地刺激了腸道運動，防止了腸道細菌移位，并發(fā)癥更少。加有精氨酸、谷氨酸的EN制劑可降低血氨水平，有預防肝性腦病的作用。

5.4 腫瘤 老年腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)病率高，尤其是胃腸道腫瘤患者。對胃腸道腫瘤患者予以脂肪和蛋白質豐富的EN制劑，發(fā)現(xiàn)患者前清蛋白水平增高，一般狀況改善［30］。大多數(shù)結腸癌切除術后患者可耐受早期EN，早期經(jīng)鼻胃管無渣EN可以顯著改善胃內(nèi)酸度，減少應激性潰瘍的發(fā)生［31］。崔紅元等［32］對老年胰腺癌行胰十二指腸切除術患者進行EN和PN，結果發(fā)現(xiàn)EN組肝腎功能明顯優(yōu)于PN組，且并發(fā)癥更少。腫瘤的發(fā)生與免疫監(jiān)視功能下降有關，最近的一項關于食管癌手術患者進行EN的薈萃分析表明，術前給予IMEN可顯著減少術后并發(fā)癥，但還沒有足夠的證據(jù)推薦食管癌術后患者常規(guī)使用 IMEN［33］。Klek 等［34］對胰腺癌、胃癌切除術后患者進行EN，也得到了相同的結果。也有學者對口腔和喉癌手術治療患者的EN研究得到了類似的結果:高劑量的精氨酸EN與中等劑量的精氨酸EN比較，前者可減少術后并發(fā)癥［35］。故目前對腫瘤患者使用高劑量的IMEN尚存在爭議。IMEN在腫瘤患者中的應用時機、應用療程、添加免疫增強劑的成分以及安全有效的劑量等問題需進一步研究證實。

5.5 糖尿病 老年人2型糖尿病發(fā)病率高，且糖尿病神經(jīng)病變導致胃腸道植物神經(jīng)功能紊亂，吞咽功能障礙者并不少見，常需營養(yǎng)支持。而老年糖尿病患者血糖波動大，易發(fā)生低血糖，在進行營養(yǎng)支持時如何良好地控制血糖并減少低血糖的發(fā)生是目前研究的熱點。研究顯示，糖尿病患者在使用胰島素的基礎上，給予低碳水化合物、高不飽和脂肪酸、多纖維以及添加魚油、鉻、抗氧化劑的糖尿病專用EN制劑 (diabetes mellitus specific enteral nutrition，DMSEN)，可以增強胰島素敏感性，促進細胞攝取葡萄糖，改善空腹血糖和餐后2 h血糖，提高血清清蛋白水平，降低低血糖發(fā)生率［36－37］。但也有研究顯示，DMSEN主要降低餐后2 h血糖，對空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂影響較?。?8］。DMSEN中脂肪提供的能量明顯提高，組分的改變是否對糖尿病患者長期代謝存在不利影響，還需進行長期臨床觀察和基礎研究。對于糖尿病患者進行EN，目前研究主要集中于如何使用胰島素控制血糖，而關于口服降糖藥對2型糖尿病患者的研究則較少。

5.6 其他老年常見疾病 EN還應用于慢性腎功能不全、老年性骨質疏松癥、創(chuàng)傷性疾病等。對慢性腎功能不全接受維持性血液透析患者進行EN的薈萃分析結果顯示，患者血清清蛋白水平明顯增加，機體的營養(yǎng)狀況及預后得到改善［39］。

6 小結和展望

EN在老年患者中應用廣泛，各種營養(yǎng)制劑應根據(jù)不同基礎疾病、年齡階段進行選擇。添加免疫增強劑的EN制劑在臨床營養(yǎng)支持方面的應用尚存在爭議，其對于免疫功能的調(diào)節(jié)以及腫瘤患者長期使用是否獲益，敗血癥、膿毒血癥患者使用免疫增強型EN制劑是否安全等相關問題，也有待進一步研究。對于合并糖尿病患者，進行EN時如何更好地控制血糖目前尚無確切的方案，需更多更深入的研究。

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