胡 琳，趙景明，李文東，畢敬濤，郭晏同

隨著機動車數(shù)量增加、建筑業(yè)發(fā)展，醫(yī)院收治的創(chuàng)傷患者逐漸增多，腹部創(chuàng)傷亦隨之增多，創(chuàng)傷已成為城市人口第5位死因，農(nóng)村人口第4位死因［1］。對于腹部創(chuàng)傷患者及早準(zhǔn)確救治，有利于提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本研究回顧性分析我院2002年1月—2011年8月收治的腹部創(chuàng)傷患者150例的損傷情況、臨床救治、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共150例，其中男126例，女24例;年齡14～72歲，平均35.9歲。受傷至就診時間為0.5～96.0 h，平均11.0 h。傷后6 h內(nèi)就診65例，6～24 h就診64例，＞24 h就診21例。其中死亡患者受傷至就診時間為0.6～24.0 h，平均8.3 h。

1.2 方法 總結(jié)分析150例腹部創(chuàng)傷患者的損傷情況、臨床救治、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 損傷情況 致傷原因:交通事故75例、墜落傷25例、銳器傷21例、擠壓傷18例、鈍物擊傷8例、機器絞傷2例、爆炸傷1例。損傷部位:脾臟57例、小腸43例、腎臟28例、肝臟24例、結(jié)腸15例、膀胱10例、直腸5例、胰腺5例、會陰部4例、尿道4例、胃3例、十二指腸2例。合并其他部位損傷:胸部損傷58例、骨盆骨折38例、顱腦損傷19例、脊柱骨折19例、四肢骨折及全身軟組織損傷73例。腹腔2個及以上臟器損傷53例。損傷嚴(yán)重度 (ISS)評分:6～50分，平均21分，其中ISS評分16～24分 (重傷)26例，ISS評分≥25分 (危重傷，病死率高)26例。

2.2 臨床救治

2.2.1 補液、抗休克治療 快速行心電圖、血氧飽和度、呼吸、血壓監(jiān)測。給予吸氧，開通大靜脈通路。輸入平衡液、膠體液補液擴容。因腹部創(chuàng)傷常合并有多發(fā)傷及失血性休克，早期抗休克治療是治療的關(guān)鍵。有休克表現(xiàn)時，及時給予輸血抗休克治療。本組失血性休克患者29例，均給予抗休克補液擴容治療。

2.2.2 輔助檢查 相關(guān)科室快速全面檢查患者，行相關(guān)輔助檢查及實驗室檢查，動態(tài)檢查血常規(guī)。其中腹部CT檢查102例，陽性79例 (77.5%);診斷性腹腔穿刺62例，陽性59例(95.2%);腹部B超檢查57例，陽性51例 (89.5%)。

2.2.3 治療方法 根據(jù)患者癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查及實驗室檢查和相關(guān)科室會診意見，行非手術(shù)治療53例，手術(shù)治療97例。骨科手術(shù)在腹部手術(shù)前或手術(shù)后進行。手術(shù)方式包括:結(jié)腸修補8例、結(jié)腸造瘺4例、結(jié)腸部分切除吻合2例;小腸修補10例、小腸部分切除吻合7例、小腸造瘺1例;腸系膜修補7例;脾切除11例、脾動脈栓塞4例、脾填塞止血3例;肝修補6例;腎切除1例、腎動脈栓塞1例;膀胱造瘺3例、膀胱修補2例;直腸修補2例;陰道修補3例;腹膜后動脈栓塞1例;胸腔閉式引流6例、開胸探查4例;開腹探查5例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥有感染中毒性休克5例、成人呼吸窘迫綜合征 (ARDS)4例、多器官功能衰竭 (MODS)3例、彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)1例;腹腔感染3例;切口感染6例、切口脂肪液化4例、切口裂開2例;胸腔積液3例、肺部感染2例、肺不張2例;腸瘺1例。

2.4 預(yù)后 7例患者死亡，病死率為4.7%。其中1例于急診搶救未行手術(shù)治療死亡，5例為術(shù)后死亡，1例為行二次手術(shù)后死亡。3例自動出院，其中1例因失血性休克，家屬放棄治療自動出院;2例術(shù)后在ICU治療，病情危重，家屬自動要求出院。

3 討論

腹部創(chuàng)傷涉及多個重要器官，病情發(fā)展迅速，救治需爭分奪秒。在救治過程中應(yīng)遵循先治療、后診斷及邊治療、邊診斷的原則，給予持續(xù)心電監(jiān)測、吸氧，保持呼吸道通暢，積極補液、輸血等抗休克治療，同時再進行病史收集及相關(guān)檢查［2］。1985年韋斯特提出多發(fā)傷救治的VIP程序，即V(ventilation)保證傷員的氣道通暢及正常通氣;I(infusion)迅速輸液、輸血擴充血容量，預(yù)防休克發(fā)生或惡化;P(pulsation)監(jiān)測心臟搏動，維護心泵功能。本組患者均遵循上述原則。特別要指出的是，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者，目前補液擴容傾向于限制性容量復(fù)蘇或延遲容量復(fù)蘇，即少量輸液將血壓維持在低于正常但能保證臟器及組織灌流的水平或不輸液，在緊急手術(shù)控制出血的基礎(chǔ)上，加強容量復(fù)蘇［3］。

早期快速診斷及處理多發(fā)傷，是降低病死率，提高救治率的關(guān)鍵，但也有一定的漏診率。多發(fā)傷漏診率為2%～40%［4］。本組漏診2例小腸破裂，均為骨科手術(shù)后1 d出現(xiàn)腹膜炎，行開腹手術(shù)治療。因此為了降低漏診率，應(yīng)加強輔助檢查的綜合應(yīng)用。輔助檢查包括B超、診斷性腹腔穿刺、CT。B超檢查具有快速、便捷、重復(fù)使用、無創(chuàng)、費用低等特點，可以發(fā)現(xiàn)腹腔實質(zhì)臟器損傷及腹腔游離液。但是B超診斷準(zhǔn)確性取決于檢查者的技術(shù)和水平，對實質(zhì)臟器損傷的診斷尤其是空腔臟器損傷診斷敏感性低，難以診斷腹膜后損傷。本組腹部B超檢查陽性率為89.5%，其中2例漏診小腸破裂。相對于B超和CT來說，診斷性腹腔穿刺是診斷空腔臟器損傷最有效的方法，但假陽性率高［5］。本組診斷性腹腔穿刺陽性率為95.2%。其中穿刺液鏡檢白細(xì)胞滿視野20例，有19例經(jīng)開腹探查均有腸破裂;1例經(jīng)開腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，未見實質(zhì)臟器及空腔臟器損傷。CT診斷實質(zhì)臟器及腹膜后損傷優(yōu)于B超，對多發(fā)傷患者尤其適用，但費用較高。本組腹部CT檢查陽性率為77.5%。

腹部創(chuàng)傷患者如出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極采取手術(shù)治療:(1)腹腔穿刺抽出混濁液或穿刺液鏡檢白細(xì)胞滿視野。(2)腹部CT、B超提示實質(zhì)臟器破裂，經(jīng)積極治療血壓不升或收縮壓持續(xù)在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，或血壓一度上升，隨后又下降者。(3)膈下或腹腔有游離氣體。(4)明顯腹膜炎體征。(5)抗休克治療后，休克加重或好轉(zhuǎn)后再加重。(6)血紅蛋白進行性降低。本組患者手術(shù)治療97例，6例死亡。非手術(shù)治療53例，1例于急診搶救未行手術(shù)治療死亡。

大部分腹部創(chuàng)傷患者可行傳統(tǒng)一期手術(shù)治療，但對于少數(shù)危重患者建議行損傷控制性手術(shù) (damage control surgery，DCS)。DCS用于腹部損傷適應(yīng)證包括［6］:(1)嚴(yán)重臟器損傷伴大血管損傷，如嚴(yán)重肝及肝周血管損傷、骨盆血腫破裂等。(2)嚴(yán)重臟器損傷，如嚴(yán)重胰、十二指腸損傷等。(3)以腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷，ISS評分≥25分。本組患者ISS評分≥25分者26例，其中1例保守治療外，25例均行手術(shù)治療。目前DCS分為3個階段:第一階段首次手術(shù)，即簡單剖腹探查、控制出血和污染，暫時關(guān)閉腹腔;第二階段ICU繼續(xù)復(fù)蘇，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使中心體溫恢復(fù)，糾正凝血功能障礙，呼吸支持，進一步明確損傷情況;第三階段待生理狀況恢復(fù)后行確定性手術(shù)。一般認(rèn)為確定性手術(shù)應(yīng)在首次手術(shù)后72 h內(nèi)完成［7］。本組手術(shù)患者均行一期手術(shù)治療。本組1例患者ISS評分為36分，首次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫、橫結(jié)腸損傷，行橫結(jié)腸切除吻合術(shù)。術(shù)后入ICU治療出現(xiàn)橫結(jié)腸吻合口瘺，再行造瘺以及多次開腹探查、腹腔引流后痊愈。根據(jù)DCS治療原則，此患者若行DCS治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對于腹膜后血腫患者，因開腹手術(shù)有大出血風(fēng)險，可考慮行血管栓塞術(shù)。本組1例多發(fā)傷患者行盆腔腹膜后動脈栓塞術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

對于腹部以外組織損傷的治療，如胸部損傷伴有血氣胸，應(yīng)積極行胸腔閉式引流，保持呼吸功能正常［8］。對于脊柱、四肢、骨關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)遵循損傷控制骨科原則 (damage control orthopaedics，DCO)，先臨時止血、固定，待危及生命的腦、胸、腹損傷經(jīng)處理病情穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)，本組患者均遵循上述原則。

綜上所述，腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)爭分奪秒，維持生命體征，快速行針對性檢查，相關(guān)科室聯(lián)合快速診斷，早期制定治療方案，隨病情變化修訂治療方案，對危重患者建議行DCS，有利于提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

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