孫宇姣，姜大明，張 波，孫 洋，高 遠，李玉澤，于海杰，齊國先

吸煙引起的死亡率增加不僅包括癌癥及呼吸道疾病的死亡，很大程度上也包括心血管疾病的死亡［1-2］。在幾十年前就有研究提出了“吸煙者矛盾學說”，這個學說認為在急性心肌梗死后，吸煙者的預后要明顯好于不吸煙者［3-6］?！拔鼰熣呙軐W說”并不是指由于吸煙本身帶來的益處，而是將其歸因為吸煙者更年輕、并發(fā)癥少或接受更積極的治療［7］，這一觀念盛行于溶栓時代［8-10］。經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)治療的出現(xiàn)，使這一觀點受到挑戰(zhàn)。近來許多研究發(fā)現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死 (ASTEMI)患者中吸煙者沒有得到更好的結局，但也有研究認為吸煙者預后更好。目前國內(nèi)尚缺乏關于ASTEMI接受PCI治療患者的吸煙狀況對其預后影響的研究。本研究旨在探討吸煙對ASTEMI接受PCI治療患者結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究是一個前瞻性、多中心的隊列研究。連續(xù)選取2009年5月—2010年5月遼寧省20家醫(yī)院的ASTEMI患者。ASTEMI的定義根據(jù)美國心臟病學學院/美國心臟學會 (ACC/AHA)的診斷標準確定［11］。入選患者必須能夠提供胸痛、胸悶、暈厥等癥狀發(fā)作的確切時間及吸煙情況 (不吸煙是指從未吸過煙;吸煙是指每天至少吸1支煙，并持續(xù)1年以上);僅接受緊急PCI治療。除外入院時發(fā)病時間超過24 h或不能夠提供準確的發(fā)病時間者;未接受緊急PCI治療或其他再灌注治療者;非ST段抬高型心肌梗死者;合并其他嚴重疾病 (創(chuàng)傷、惡性腫瘤、急性腦卒中，血液病，多臟器功能衰竭等)者。入選患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)患者的吸煙狀況將患者分為吸煙組和不吸煙組。入組時收集患者的基本資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)及疾病史;入院時的情況包括惡性心律失常、心源性休克、心搏驟停、心功能的Killip分級;PCI治療的病變支數(shù)，梗死相關動脈，術后TIMI血流分級;住院期間接受的藥物治療及死亡情況;隨訪觀察患者的用藥情況及全因死亡情況。觀察的主要終點及次要終點是隨訪結束 (遠期)及住院期間(近期)的全因死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并用Log-rank檢驗對生存曲線進行比較。將本研究中存在統(tǒng)計學差異的因素及傳統(tǒng)的危險因素應用多因素COX比例風險回歸模型進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者基線情況 滿足入選條件并完成隨訪的患者共有402例，其中吸煙組228例，不吸煙組174例，吸煙率為56.7%。兩組患者的年齡、男性比例，心肌梗死病史、高血壓史、糖尿病史的發(fā)生率，PCI病變支數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組其余指標間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表 1)。

2.2 住院期間及隨訪期藥物使用情況 兩組患者住院期間阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑 (ACEI/ARB)及他汀類藥物使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。兩組患者隨訪期間阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類藥物使用率比較，差異亦均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 吸煙組和不吸煙組患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between smoking and non-smoking groups

表2 吸煙組和不吸煙組患者住院期間及隨訪期藥物使用情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of medical therapy at hospitalization and follow-up between smoking and non-smoking groups

2.3 終點事件 吸煙組和不吸煙組患者的住院病死率及隨訪病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表3)。住院期間兩組的Kaplan-Meire生存曲線見圖1，采用Log-rank檢驗進行分析，兩組累積生存率間差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.53)。隨訪結束時兩組的Kaplan-Meire生存曲線見圖2，采用Log-rank檢驗進行分析，兩組累積生存率間差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.08)。

2.4 影響死亡的獨立危險因素 本研究將傳統(tǒng)的危險因素及兩組出現(xiàn)統(tǒng)計學差異的因素進行多因素COX比例風險回歸分析。從該模型中看出，年齡〔HR=1.118，95%CI(1.069，1.168)，P ＜ 0.001〕、體 質(zhì) 指 數(shù) 〔HR=1.113，95%CI(1.107，1.219)，P=0.02〕、吸煙 〔HR=3.549，95%CI(1.305，9.650)，P=0.01〕是影響 ASTEMI接受 PCI治療患者死亡的獨立危險因素;余因素經(jīng)過COX多因素回歸分析調(diào)整后發(fā)現(xiàn)均不是影響死亡的獨立危險因素 (P＞0.05，見表4)。

表3 吸煙組和不吸煙組患者的病死率比較〔n(%)〕Table 3 Comparisonof mortality in hospital and at follow-up between smoking and non-smoking groups

圖1 吸煙組和不吸煙組患者住院期間的生存曲線Figure 1 Kaplan-meier survival curve for smoking and non-smoking groups in hospital

圖2 吸煙組和不吸煙組患者隨訪結束時的生存曲線Figure 2 Kaplan-meier survival curve for smoking and non-smoking groups at follow-up

表4 影響ASTEMI接受PCI治療患者死亡的獨立危險因素分析Table 4 Analysis of independent risk factors for death of patients with ASTEMI after Emergency PCI

3 討論

本研究顯示不吸煙組患者的年齡及心肌梗死病史、高血壓史、糖尿病史的發(fā)生率顯著高于吸煙組，造影顯示不吸煙組中3支病變患者所占比例較大，吸煙者中單支病變患者所占比例較大。在接受PCI治療的ASTEMI患者中，雖然不吸煙組的近期及遠期的病死率略高于吸煙組，但兩組間無統(tǒng)計學差異;同樣，不吸煙組近期及遠期的累積生存率也略低于吸煙組，但兩組間無統(tǒng)計學差異。故認為ASTEMI接受PCI治療患者中，吸煙者并沒有因為更年輕、更少的合并癥及較輕的病變而得到更好的預后。

在溶栓時代，ASTEMI患者因年齡、合并癥等混雜因素及吸煙者的血栓成分有利于溶栓，使得吸煙者預后顯著好于不吸煙者。本研究與以上結論不同。一些研究發(fā)現(xiàn)調(diào)整了年齡及合并癥等混雜因素后，ASTEMI吸煙患者在溶栓治療后與不吸煙患者相比，心肌再灌注更充分［12-13］。吸煙能增加血液循環(huán)中的纖維蛋白原及組織因子水平，所以ASTEMI吸煙患者的血栓中富含更多的纖維蛋白，在接受溶栓治療后再灌注治療效果更顯著［14］。這也許能解釋溶栓治療ASTEMI患者中的吸煙者的預后更好。

在PCI出現(xiàn)后，許多研究不支持吸煙者預后更好這一觀點。CADILLAC研究針對ASTEMI實行緊急PCI的患者進行觀察，結果沒能證實吸煙者預后更好［15］。GRACE注冊研究包括了急性冠脈綜合征的所有患者，其在住院期間接受了PCI治療，結果也沒能發(fā)現(xiàn)吸煙者有更好的預后［16］。這些研究提示，進入PCI時代后，盡管吸煙者更年輕、合并癥更少及病變較輕，但吸煙者并未因此較不吸煙者得到更顯著的獲益?？赡芘c即使吸煙者與不吸煙者血栓成分不同，PCI都能更完全地開通病變血管有關;同時也可能與進入PCI時代后，更充分的藥物治療使得相關的合并癥得到了更好的控制有關。但ZHANG等［17］研究顯示，中國急性心肌梗死的男性吸煙患者的住院期間病死率顯著低于不吸煙者，這個研究包括了ASTEMI及非ST段抬高心肌梗死患者，其中又包含溶栓及溶栓后再PCI患者，最終結果顯示吸煙者的住院病死率更低。但這個研究與本研究人群不全相同，本研究只針對ASTEMI患者，不限定性別，不包括溶栓后PCI的患者，觀察的時間也較長，這些可能是兩個研究結果不同的原因。

本研究通過對危險因素進行COX比例風險回歸模型分析，得到年齡、體質(zhì)指數(shù)及吸煙是影響ASTEMI接受PCI治療的患者死亡的獨立危險因素。兩組患者的體質(zhì)指數(shù)相當，吸煙組的低齡這個保護因素也許抵消了吸煙這個危險因素;同樣，不吸煙組的高齡這個危險因素也許抵消了不吸煙這個保護因素。而接受PCI治療的ASTEMI患者中住院和隨訪期間的藥物治療無差異，其他一些危險因素如心肌梗死、腦卒中、高血壓及糖尿病等經(jīng)過COX模型調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)它們并不是影響預后的真正危險因素。故在ASTEMI接受PCI治療的患者中，吸煙與不吸煙對預后的影響并沒有顯著差異。因此，本研究結果認為在ASTEMI接受PCI治療的患者中吸煙者并不比不吸煙者有顯著好的預后，這個結果與溶栓時代的“吸煙者結局更好”不同。但本研究也有一定的局限性，入選患者均來自中國遼寧省，存在地區(qū)差異;未能進行更長時間的研究觀察。

總之，ASTEMI接受PCI治療患者，吸煙者的近期及遠期預后較不吸煙者略好，但無統(tǒng)計學差異;年齡、體質(zhì)指數(shù)及吸煙是影響ASTEMI接受PCI治療的患者死亡的獨立危險因素。據(jù)此，可以更清楚地看到在PCI時代，隨著醫(yī)療水平的進步，合并癥及病變的程度可以通過相應的藥物及手術加以控制，所以ASTEMI吸煙者并不能因為年齡小、合并癥少及病變輕，而比不吸煙者得到更顯著的獲益。借此應該告誡吸煙者不要存有僥幸心理，吸煙這個危險因素也許能抵消甚至超過患者本身的心血管保護因素，所以整個社會及每個人都應該更積極阻止吸煙及幫助吸煙者戒煙。

志謝:感謝以下醫(yī)院為收集病例做出的貢獻:大連醫(yī)科大學附屬一院、大連市中心醫(yī)院、丹東市中心醫(yī)院、鐵嶺市中心醫(yī)院、撫順市礦總院、阜新市中心醫(yī)院、本溪鋼鐵總醫(yī)院、朝陽市中心醫(yī)院、遼陽市第二醫(yī)院、營口大石橋中心醫(yī)院、營口經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)醫(yī)院、阜新縣人民醫(yī)院、義縣人民醫(yī)院、鳳城市中心醫(yī)院、彰武縣人民醫(yī)院、東港市中心醫(yī)院、昌圖第一人民醫(yī)院、瓦房店市中心醫(yī)院、普蘭店市中心醫(yī)院。

本文評論:吸煙與心肌梗死之間的關系一直備受關注，大量的臨床試驗也對此進行了驗證，但結果仍存在爭議。吸煙人群可能由于有更少的危險因素而預后更好，這個解釋被廣泛認可。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)的出現(xiàn)及藥物治療的發(fā)展，在基于目前治療狀況下的一些研究發(fā)現(xiàn)吸煙者即便有更少的危險因素，也沒有達到顯著好于不吸煙者的預后。但國內(nèi)的研究普遍認為吸煙者預后更好。本研究評估了吸煙對接受緊急PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死 (ASTEMI)患者預后的影響，結果發(fā)現(xiàn)有更多保護因素的吸煙者的預后沒有顯著好于不吸煙者。這個結果的出現(xiàn)打破了吸煙者預后更好的學說，真實地反映了當今PCI聯(lián)合藥物治療急性心肌梗死的模式下吸煙對ASTEMI預后的影響。在這種積極治療的情況下，吸煙本身的危險性也許遠遠抵消了其他保護因素帶來的獲益，本研究結果讓我們重新審視了ASTEMI吸煙者的預后，更深刻地認識到吸煙的巨大風險。生命實可貴，吸煙須謹慎!

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