李 侃，劉天喜，王榮珍，李建華

1 病例簡介

患者，女，65歲，主因“皮膚腫脹7個(gè)月，加重2個(gè)月伴少尿1 d”于2010－12－14以“腎衰竭”收住我科。7個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼及四肢末端皮膚腫脹，近2個(gè)月腫脹范圍由遠(yuǎn)心端向近心端擴(kuò)大，并延及面頸部及軀干，外院查尿蛋白 (+)，余未見異常，給予降壓、保腎、利尿等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)并進(jìn)行性加重。入院前1 d患者尿量驟減，同時(shí)伴有心悸、氣短、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐。既往高血壓病史20余年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不理想。查體:體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸24次/min，血壓240/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。面頸部皮膚發(fā)亮緊張，呈面具樣面容，眼瞼水腫，口唇變薄，張口受限，吞咽困難。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及散在濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率82次/min，律齊無雜音。四肢及軀干皮膚腫脹變硬，有蠟樣光澤，觸之堅(jiān)韌如皮革，提捏困難，壓之凹陷。四肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸活動(dòng)輕度受限。24 h尿量＜400 ml。血常規(guī):中性粒細(xì)胞比例0.89，血紅蛋白93 g/L。血生化示:清蛋白31.2 g/L，血肌酐499.3 μmol/L，尿素氮22.05 mmol/L，肌酐清除率6.33 ml/min，K+2.98 mmol/L、Na+121.7 mmol/L、Cl－88 mmol/L。尿常規(guī):尿蛋白 (++)，隱血 (++)。24 h尿蛋白1.73 g/24 h。自身抗體:抗核抗體、抗Ro52抗體陽性。眼底檢查:雙眼視網(wǎng)膜可見放射狀出血灶。X線胸片:雙肺間質(zhì)纖維化并炎性反應(yīng);心影增大，主動(dòng)脈弓迂曲。心臟彩色超聲:左房室瓣、右房室瓣輕度反流，心包少量積液。腹部彩色超聲:多發(fā)性肝囊腫;雙腎彌漫性病變。顱腦CT:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)性腔隙性梗死。診斷:硬皮病腎危象。治療方案:血液透析穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，纈沙坦、非洛地平、硝酸甘油聯(lián)合降壓，金水寶、還原型谷胱甘肽、丹參保護(hù)腎功能，地高辛、托拉噻米強(qiáng)心利尿，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，重組人促紅細(xì)胞生成素、右旋糖鈣鐵糾正貧血，肌氨肽苷、左卡尼汀營養(yǎng)支持。治療過程中患者病情持續(xù)進(jìn)展并不斷惡化，表現(xiàn)為:頑固性低鈉低氯血癥及高血壓 (最高220/130 mm Hg)誘發(fā)癲癇反復(fù)發(fā)作 (尿毒癥腦病不排外);胃腸道癥狀進(jìn)行性加重，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，貧血、低蛋白血癥 (血紅蛋白最低85 g/L，清蛋白最低23.2 g/L)難以糾正;尿量逐漸減少 (利尿劑干預(yù)下波動(dòng)于400～700 ml)，并出現(xiàn)胸腹腔積液，血肌酐升高 (最高618.8 μmol/L);肺部感染及心力衰竭持續(xù)存在。入院第30天因急性左心衰竭死亡。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 系統(tǒng)性硬化癥 (systemic sclerosis，SSc)是一種緩慢進(jìn)展的以全身結(jié)締組織纖維化和小血管閉塞為特征的可以引起皮膚硬化及內(nèi)臟損害的自身免疫性疾病，發(fā)病率為4/100萬～12/100萬，男女比例為1∶4［1］。SSc常見的內(nèi)臟損害包括:心力衰竭及心律失常、間質(zhì)性肺疾病 (interstitial lung disease，ILD)及肺動(dòng)脈高壓 (pulmonary arterial hypertension，PAH)、消化道狹窄及蠕動(dòng)減少、腎炎及腎衰竭。皮膚硬化的范圍和速度可以預(yù)測內(nèi)臟損害的程度［2］。硬皮病腎危象 (scleroderma renal crisis，SRC)是SSc引起的致死性并發(fā)癥之一，常見于SSc早期和皮膚硬化迅速進(jìn)展的患者，以惡性高血壓、進(jìn)行性腎衰竭為特征性臨床表現(xiàn)［3］。發(fā)病機(jī)制主要與腎臟血管病變引起的血漿腎素活性增高有關(guān):小葉間動(dòng)脈和弓動(dòng)脈內(nèi)膜增厚致管腔狹窄和腎血流減少，進(jìn)而激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng) (RAAS)使血壓升高，由此導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管進(jìn)一步收縮和腎血流進(jìn)一步減少，細(xì)胞和組織缺血、缺氧后發(fā)生壞死，腎單位大量丟失，最終導(dǎo)致急性腎衰竭［4］。SRC冬季好發(fā)，可能與寒冷誘發(fā)的腎臟雷諾現(xiàn)象加劇腎血管收縮有關(guān)。

2.2 診斷要點(diǎn) SRC患者微血管病性溶血性貧血發(fā)生率約為60%。尿液檢測?？砂l(fā)現(xiàn)非腎病范圍的蛋白尿和血尿，典型的患者會(huì)出現(xiàn)少尿型急性腎衰竭。本病最具特征性的檢查為抗Scl－70抗體及抗著絲點(diǎn)抗體，前者與彌漫性皮膚損害及PAH相關(guān)，但陽性檢出率僅為20%～40%;后者與局限性皮膚損害及ILD相關(guān)，陽性檢出率較前者更低［5］。相反，一些非特異性自身抗體的檢出對本病具有重要的提示作用。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的SRC診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有腎功能受損的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血肌酐每日上升176 μmol/L或較基線值增高1倍，并除外其他因素)和 (或)急進(jìn)型高血壓 (兩次測定收縮壓≥160 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg，且兩次間隔12 h以上)，同時(shí)伴隨持續(xù)的尿液檢測異?；蛭⒀懿⌒匀苎载氀呐R床依據(jù)［1］。腎活檢對指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后非常重要，典型的SRC病理改變?yōu)樾∪~間動(dòng)脈和弓動(dòng)脈血管內(nèi)膜洋蔥皮樣增厚、入球小動(dòng)脈和毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死、腎小球硬化、腎小管萎縮壞死、腎間質(zhì)纖維化伴炎性細(xì)胞浸潤［6－7］。

2.3 治療進(jìn)展 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)類降壓藥對SRC的治療具有里程碑式的意義，不僅可以有效控制血壓，而且可以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，降低病死率。目前主張?jiān)赟RC早期足量甚至大劑量使用，力爭每24 h使收縮壓下降10～20 mm Hg，直到血壓降至正常范圍，必要時(shí)可以聯(lián)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 (ARB)或鈣通道阻滯劑 (CCB)類降壓藥。青霉胺是最早用于治療SSc的藥物，具有一定的抗纖維化作用，但腎毒性大，不推薦使用。激素的使用僅限于治療與SSc重疊發(fā)生的炎性肌病、ILD的炎性期、腎病綜合征水平的蛋白尿以及其他血管閉塞性并發(fā)癥。但激素可以誘發(fā)或加重SRC，使用前需充分權(quán)衡利弊，且用量不宜超過15 mg/d［8］。前列環(huán)素能增加腎臟灌注，對控制血壓有益，歐洲一些醫(yī)療中心推薦在SRC高血壓階段持續(xù)靜脈輸注伊洛前列素0.2～2 ng·kg－1·min－1［9］。國外有聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑 (波生坦) 和腎素直接抑制劑 (阿利吉侖)治療SRC的個(gè)案報(bào)道，顯示二者能有效降低血壓和減少尿蛋白［10］。半數(shù)以上的SRC患者需要透析治療，透析時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在出現(xiàn)水鈉潴留和 (或)尿量明顯減少之前，透析穩(wěn)定后可以選擇合適的患者行腎移植。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為SSc屬“痹病”范疇，寒凝、血瘀、痰阻是主要病機(jī)，應(yīng)用益氣活血、溫陽散寒、化痰祛瘀組方治療此病可獲得較好療效。

2.4 預(yù)后 5%的SSc患者 (尤其是彌漫性皮膚損害的患者)可以發(fā)生SRC，在SRC發(fā)病2年內(nèi)約40%的患者死于嚴(yán)重并發(fā)癥［11－12］。存在下列情況的SRC患者提示預(yù)后不佳:(1) 男性;(2)年齡＞60歲;(3)在SRC發(fā)病后的前3 d血壓控制不理想;(4)開始治療時(shí)血肌酐＞265 μmol/L;(5)紅細(xì)胞沉降率＞15～25 mm/h;(6)血紅蛋白＜110～125 g/L;(7)彌漫性皮膚損害;(8) 內(nèi)臟損害［13－14］。PAH是SSc患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，如果PAH與ILD相伴發(fā)生則死亡率會(huì)加倍，應(yīng)格外重視［15－16］。血壓正常的SRC患者與血壓升高的SRC患者相比對治療的反應(yīng)性差，預(yù)后不佳［17］。

國內(nèi)關(guān)于SRC的報(bào)道很少，目前缺乏相應(yīng)的臨床資料及救治經(jīng)驗(yàn)，因此臨床醫(yī)生需對已經(jīng)確診的SSc患者提高警惕，定期監(jiān)測血壓及皮膚變化，注意臟器受累情況，力爭將疾病遏制在早期，避免SRC的發(fā)生。

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